吴晓华 韦烨

女性患者，56岁，因“大便性状改变伴腹痛3个月”于2013年7月入院。专科查体：腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块。结肠镜检查示：距肛门距离25 cm处见一大小约0.5 cm×0.5 cm的息肉，亚蒂，进镜约70 cm横结肠近脾曲处见一环状结节状肿物，致肠腔狭窄，内镜无法通过。病理提示：25 cm处为息肉，70 cm处为腺癌。腹部CT示：结肠脾曲癌，侵及浆膜面，肠周见稍大淋巴结；部分横结肠管壁增厚水肿；肝囊肿；左肾囊肿；盆腔少量积液，脾脏未见明显病变。CEA为39.1 ng/ml。患者于2013年7月30日行左半结肠癌根治术，术中探查情况：无腹水，肝脏未见异常。腹盆腔、大网膜，脾脏未见转移结节，横结肠近脾曲扪及6 cm质硬缩窄型肿块，占肠腔一周，累及全层和周围组织。术中诊断为横结肠脾曲癌伴不全肠梗阻。术后病理为溃疡型腺癌，分化II～III级，癌组织浸润肠壁浆膜层，两切缘未见癌组织累及，肠系膜根部淋巴结(1/8)，肠旁淋巴结(1/15)，另见癌结节2枚。术后病理分期pT3N2M0。该患术后恢复良好，CEA值恢复正常。第14天开始接受奥沙利铂加5-FU加亚叶酸钙方案(mfolfox6)辅助化疗。其后一直在我院门诊接受化疗。在术后化疗过程中发现CEA值升高，术后3个月於2013年10月测CEA值为31.55 ng/ml，随后复查均波动于30～40 ng/ml，2013年11月在我院行PET-CT示：左半结肠癌术后，脾脏糖代谢增高的稍高密度灶，考虑转移可能(图1)，其他部分未发现转移灶。经过多学科讨论(CRCMDT)后于2013年11月20日行脾切除术，术中探查：无腹水，左上腹有原手术粘连，肝脏未及转移结节，脾脏正常大小，仅在脾下极触及2 cm大小肿块，质硬，边界尚清。结合术前检查术中诊断为结肠癌术后、脾占位、脾转移可能。脾切除术后标本剖验示：病灶为淡黄白色，有7个可见病灶，同周围界限尚清，无坏死(图2)。术后病理：(脾脏)腺癌(7个病灶散布于脾脏各个部位，下极稍多)，分化II～III级，伴坏死。结合病史，符合结肠腺癌脾脏转移。该患术后CEA值恢复到正常水平。鉴于患者在辅助化疗期间肿瘤出现转移，CRCMDT也将脾切除术后的化疗方案更改为伊立替康加5-FU加亚叶酸钙方案(FOLFIRI)化疗12周期，目前第二次术后5月，接受FOLFIRI化疗9周期，随访无临床不适症状，复查胸腹部CT未发现远处癌转移。肿瘤标志物CEA值在正常范围。

讨 论

脾脏不是恶性肿瘤常见的转移器官。脾脏转移癌(metastatic carcinoma of the spleen,MCS)是相对罕见的，发生率在所有转移瘤中小于1%。大肠癌发生隔离孤立脾转移同样被认为少见的[1],尸检发现MCS的发生率在2.3%和7.1%之间。最常见的转移来源是乳腺癌、肺癌、结肠癌和卵巢癌、黑色素瘤[2]，一旦患者出现脾转移，则代表肿瘤进入晚期，其5年生存率仅接近10%[3]。

结肠癌脾脏转移的途径包括血行途径、淋巴途径、直接浸润等，其中以血行转移最为常见[4]。因解剖学因素位于结肠脾曲的肿瘤也可发生直接侵润，这个多发生于初次手术时发现肿瘤已经突破浆膜层，有周围组织侵犯。本病例中初次手术病理提示肿瘤并未突破浆膜层。而且脾切除术后标本发现脾内有散在的多发转移灶，脾门淋巴结未检出淋巴转移灶，因此从诊断上考虑为结肠癌血行转移。

多数结肠癌脾转移患者无临床特征性表现，早期诊断结肠癌脾脏转移存在一定困难，Okuyama等[5]曾报道的28例多发转移合并脾转移癌病人在就诊时仅有6例出现临床症状。目前的文献报道中仅有一部分脾转移癌患者出现自发性脾破裂或者脾脓肿表现，伴随疲劳、体重减轻、发热、腹痛、脾肿大、贫血或血小板减少等症状[6-7]。大部分病人是在随访过程中，通过CT、超声等检查方法发现的。随着现代影像技术的不断进步和对肿瘤患者的随访中CT、MRI、B超等影像学检查的使用,脾脏转移瘤的检出率逐渐增高[8]。PET-CT能够较为精确的明确脾转移病灶。与传统方法相比，PET-CT增加了脾转移病灶检出的敏感性，特异性和恶性疾病的诊断准确率[9]。单独CT检查可发现60%肿瘤病变，单独PET检查可发现80%病变，而PET-CT的诊断准确性提高到98%[10]。

有文献报道CEA水平的升高,即使没有明显的临床症状，也可以通过影像学检查提示脾转移的发生[11-13]。本病例就是在结肠癌根治术后，未出现明显临床症状，仅在随访时发现CEA值明显升高，通过影像学检查包括PET-CT检查后发现有脾转移病灶，因此在复查随访过程中CEA是判断结肠癌复发转移的一个重要指标。

脾转移如果需要明确病理诊断可以通过细针穿刺吸引术及经皮穿刺术进行病理活检[14]。CavannaL等[15]报道了160例脾活检通过细针穿刺明确病理，总的准确率为98.1%。没有出现大出血等并发症，说明经皮穿刺活检技术是安全和有效的。本病例经沟通后患者及家属不愿接受细针穿刺，直接要求二次手术切除，术后病理结果也证实了术前的诊断。对于不明确诊断高度怀疑的病例仍然可以考虑经皮穿刺活检术。

脾转移的治疗方面，由于脾转移癌属于晚期肿瘤，手术只能是姑息,难以根治,但手术能够缓解症状,减轻瘤负荷,有利于综合治疗开展。应该在排除其他脏器的转移的情况下，仅有脾脏转移的病例可选择手术切除以缓解症状，术后辅以全身化疗，常能获得较满意的预后[16-18]。一旦脾转移合并其他脏器广泛转移者，则建议开展以全身化疗为主的治疗[19-20]。

图1 结肠癌脾转移患者的PET-CT检查腹部图像 图2 结肠癌脾转移患者手术后脾脏标本图像

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