陈翠卿??李建修??欧银燕??招宁??黄美婷??梁棣昌

[摘要] 目的 评价PDCA循环干预对我院合理用药指标的影响。 方法 采用全样本法统计我院2012年5～6月（干预前）与2012年10～11月、2013年4～5月、2013年10～11月（干预后）我院的合理用药指标值，分析评价PDCA循环干预对我院合理用药指标的影响。 结果 我院就诊使用抗菌药物的百分率从干预前的39.70%降至干预后的20.50%，差异有统计学意义（P<0.05），抗菌药物使用强度[DDD/（100人·d）]从干预前的60.63降至干预后的46.73，差异有统计学意义（P<0.05），住院患者使用抗菌药物的百分率、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率均达有关要求。 结论 PDCA质量控制管理模式干预临床用药能收到良好效果。

[关键词] PDCA；合理用药；临床药师；抗菌药物

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-13-05

WHO报道，全世界50%药品是以不恰当方式处方、调配和销售的，同时有50%的患者未能正确使用药品[1-3]。全球死亡患者中有1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用药；有1/7的患者住院不是由于疾病本身的需要，而是用药不合理造成的。可见不合理用药已成为全球性的难题。我国于2007年5月1日实施了的新《处方管理办法》要求，医疗机构应对不合理用药及时进行干预，对不合理用药干预已成为医疗机构的法定义务[4-5]。本文通过引入PDCA质量控制管理模式干预临床用药收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医院的HISS系统，采用全样本法调取

2012年5～6月（干预前）、2012年10～11月、2013年4～5月、2013年10～11月（干预后）各时间段全院用药基本情况资料，统计分析PDCA循环前后各有关用药指标。

1.2 检查指标

每次就诊人均用药品种数、每次就诊人均药物费用、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用注射药物的百分率、住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占药费总额的百分率、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率等。

1.3 统计学方法

使用SPSS13.0软件进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 就诊使用抗菌药物的百分率

组 别 同期

就诊人次 同期就诊使用

抗菌药物人次 就诊使用抗菌药物的

百分率（%） 总下降值

（%） 总下降目标值

（%） t P

非干预组 60 810 24 147 39.70

干预一组 52 689 15 596 29.60 10.1 2 13.624 0.001

干预二组 83 130 20 034 24.10 5.5 3 16.4281 0.000

干预三组 58 271 11 946 20.50 3.6 3 16.4281 0.000

下降值合计 19.2 8

注：干预三组与非干预组比较，P<0.01

表2 住院患者使用抗菌药物的百分率

组 别 同期出院

总人数 使用抗菌

药物人次 百分率

（%） 总下降值

（%） 总下降目标值

（%） t P

非干预组 8069 4463 55.31

干预一组 6925 3608 50.10 5.2 2 1.2237 0.018

干预二组 7078 3313 46.79 3.3 2 13.2605 0.001

干预三组 7612 3379 44.39 2.4 2 15.0428 0.000

下降值合计 10.9 6

注：干预三组与非干预组比较，P<0.05

表3 抗菌药物使用强度

组 别 DDDs 同期收治

患者人天数 使用强度

[DDD/（100人·d）] 总下降值

[DDD/（100人·d）] 下降目标值

[DDD/（100人·d）] t P

非干预组 20 663.3 34 081 60.63

干预一组 13 419.28 24 929 53.83 6.8 3 7.6231 0.002

干预二组 26 491.69 52 846 50.13 3.7 3 15.4876 0.000

干预三组 18 588.25 39 778 46.73 3.4 3 15.4876 0.000

下降值合计 13.9 9

注：干预三组与非干预组比较，P<0.01

2 PDCA循环干预

在项目周期内分三个PDCA循环进行用药干预[6]，每个循环实施半年。首先查找不合理用药情况，包括找出合理用药指标中所有指标的数据情况，然后对临床用药实施干预：包括制订合理用药指标下降的数值，进行院、科、医生三级用药结构分析、对临床医嘱实时监控、参与临床药物治疗、处方点评、公示典型病例、专项检查、邀请专家授课等措施进行临床用药干预。通过检查周期内的诊处方、出院病历，评估指标变化情况，评估措施是否有效。根据评价结果、提出改进措施，制订下一循环的指标值。经过不断的循环与持续改进，探索临床药师临床用药干预与评价模式。

3 结果

3.1 就诊使用抗菌药物的百分率endprint

由表1可见，我院就诊使用抗菌药物的百分率从非干预组的39.70%降至干预三组的20.50%，两组数据有显著差异（P<0.05），总的下降值已达到预定目标值。通过PDCA干预与职能部门的联动，我院就诊使用抗菌药物的百分率基本达到20%的要求。每个门诊医生做到自我控制，严格掌握用药指征，尽量降低抗菌药物的使用，基本杜绝滥用药情况。

3.2 住院患者使用抗菌药物的百分率

由表2可见，我院住院患者使用抗菌药物比率从非干预组的55.31%下降至干预三组的44.39%，两组数据有统计学差异（P<0.05），总的下降值已达到预定目标值。干预后的结果远低于抗菌药物专项整治活动要求中60%的要求。

3.3 抗菌药物使用强度

由表3可见，我院抗菌药物使用强度从非干预组的60.63DDD/（100人·d）降至干预三组的

46.73DDD/（100人·d），两组数据有显著差异（P<0.05），总的下降值已达到预定目标值。干预后的结果与抗菌药物专项整治要求中力争控制在40个DDD/（100人·d）值以内还有一定的差距，但已达到三级综合医院抗菌药物使用强度应<50 DDD/（100人·d）的要求[4]。

3.4 抗菌药物费用占药费总额的百分率

由表4可见，我院抗菌药物费用占药费总额的比率从非干预组的18.73%下降干预三组的13.80%，两组数据有统计学差异（P<0.05），总的下降值已达到预定目标值。

3.5 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

由表5可见，我院住院用抗菌比率从非干预组的30.60%上升至干预三组的46.49%，两组数据有显著性差异（P<0.05），总的增加值已达到预定目标值。

4 讨论

PDCA循环又叫戴明环，此概念为质量管理专家戴明提出的一种科学的质量管理程序，P为在问题分析的基础上设定目标，制定计划；D的内涵为根据计划进行布局并进行操作的过程；C为检查实施的效果，A这一步在对将成效进行标准化，并进行总结。PDCA循环最大的特征是其循环并非原地运转，而是阶梯式的上升，每一次循环都具有更高的目标和新的内容，这意味着经过每一次循环都解决了部分问题，质量水平有了显著提高，PDCA不仅仅在质量管理体系中，同时适用于企事业单位管理的各个环节，我院此次将其应用于医院的合理用药管理[7-8]，取得了很好效果。

4.1 干预措施与结果

4.1.1 分析院、科、医生三级用药结构 利用医院的信息系统，对临床用药进行统计、分析并分类，掌握临床用药动态与用药问题，有目的地进行干预。一是分析全院用药结构，对周期内全院用药金额排前50位的药物进行分析，针对前10位重点品种进行专项检查。二是分析科室用药结构，统计出周期内各科用药金额排前30位的药物品种与数量，对照各科收治病种，确定重点检查内容，有针对检查相应的病历。三是分析医生用药结构，统计周期内医生用药金额排前10位的医生用药目录，对照其所在科室收治的病种，分析是否超适应证使药，若有必要则启动专项检查。

4.1.2 对临床医嘱实时监控 临床药学工作室每天对所联系的临床科室所开具的电子医嘱进行实时监控，对发现有超药品说明书的用药情况进行提醒与反馈，尽可能减少用药错误。

4.1.3 参与临床药物治疗 利用药师现有的资源积极协助临床科室提供药品信息，参与疑难病例会诊，尽可能给临床提供有参考意义的信息。

4.1.4 处方点评与公示典型病例 抽取周期内的处方或病历进行检查，选出不合理用药典型，提交医院处方点评专家组进行讨论，最终确定为不合理用药处方或病历后公布于医院月刊《药讯》，同时及时将检查发现问题反馈医务科进行核查与整改。

4.1.5 专项检查 对抗菌药物、生物制品、中药注射剂、糖皮质激素进行有计划的专项检查，形成检查报告呈给主管领导，并以《药讯》公布。

4.1.6 邀请专家授课 每年邀请省内权威专家到我院进行有关合理用药的知识培训，内容包括抗菌药用的合用应用、多重耐药菌预防和控制知识、高血压与糖尿病规范化疗治以及如何理解医学做一个合格的医生等。营造院内浓厚的学术氛围，不断地从知识与人文的角度提高各有关医务人员认知合理用药的必要性与重要性。

PDCA质量控制管理模式干预临床用药，我院就诊使用抗菌药物的百分率基本达到20%的要求，住院患者使用抗菌药物比率达标并不断下降， 抗菌药物使用强度不断下降，抗菌药物费用占药费总额的百分率不断下降，住院用抗菌药物患者病原学检查百分率不断上升。上述有关的合理用药指标下降值，基本达到项目研究设定的要求。此外，研究还发现，滥用生物制品、糖皮质激素以及超适应证使用中药注剂现象已得到有效的遏制，可以提交医院处方点评专家组的处方或病历资料越来越少，处方合格率不断提高。

通过研究发现，对于每次就诊人均用药品种数、就诊人均药物费用、就诊使用注射药物的百分率、住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用等指标，干预前后的数据变化不大。上级卫生行政部门对上述指标没有明确的指标要求，导致医疗机构监测时没有一个参考值，不便于实时控制。建议有关行政部门组织相应的项目调研，制订各级医疗机构科学合理的用药指标范围值，以便医疗机构对照标准实施实时有效的监管。

4.2 我院不合理用药存在的主要问题

4.2.1 超适应证、超剂量、超疗程等“三超”现象时有发生 超适应证、超剂量、超疗程等三超现象在我院时有发生[9-10]。如某患者，男45岁，于1年前始发现右耳下长一肿物，大小约1.5cm×1.5cm×2.0cm，逐渐增大，大小约4cm×2cm×2cm，诊断为：（1）右侧腮腺瘤，（2）慢性浅表性胃炎；行右侧腮腺瘤切除术；术后使用乳酸环丙沙星氯化钠注射液：0.2g ivgtt bid，出院带药：头孢克肟胶囊 100mg tid 7d。分析上述用药存在以下问题：（1）无指征用药，属超适应证。该患者手术切口属于I类切口，为清洁手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，术后伤口红肿，有少量渗液，血常规示WBC没有升高，可予以伤口换药，不需要使用抗菌药物。（2）品种选择不当。选用了第三代头孢菌素（头孢克肟）或氟喹若酮类作为预防用药违反了“38号”文件规定。（3）超剂量用药。孢克肟胶囊的用法用量是：成人和体重30kg以上的儿童：口服，每次50～100mg，1日2次，该例用法是1日3次，明显属超剂量用药。（4）超疗程用药。按照要求，Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物不超48h，但该病例术后包括出院带药使用抗菌药物至少超过8d。endprint

4.2.2 选用辅助用药过多 选用辅助用药过多，在我院的临床用药中时有发生，例如，处方检查发现一个病历，诊断为脑干梗死，医生同一天开出的药物有灯盏细注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素钙、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、注射用脑蛋白水解物、养血清脑颗粒、通心络胶囊、茴拉西坦片等8种药物。我们目前还不知道这样给药会引起患者什么样的后果，但肯定是增加了患者的经济负担，还增加了药物潜在的不良反应。

4.2.3 用药存在随意性 医生应根据患者的病情和症状选择适当的药物进行治疗，取得好的或较好疗效的药物应该继续使用，对疗效不好或患者不适应的药物应及时进行调整，并记载在病程记录中。但检查时经常发现，病程记录对于选用药物无特别说明，增减药物在病程记录中也没有的相应的记载。

对于上述问题的有关处方或病历，经过处方点评专家组讨论确认后，统一移交医院质控科、医务科签署意见，由该病历的主管医生和处方医生进行书面申辩，对存在的问题提出整改措施，并要求所在科室主任签署整改意见。经过这样的一系列处理，临床医生对合理用药进一步注重，处方点评专家组发挥了积极的作用。从2014年开始，我院还探索以下模式，即被检查出有问题的病历或处方的当事医生列席处方点评专家组会议，现场回答专家的提问或作出申辩[11-13]，从而提高点评会议的质量，增加点评会议的权威性，从而更好地以理服人。

通过PDCA循环应用于我院用药管理，临床药师积极参与药物使用的各环节，极大地促进了全院的合理用药水平的提高，我院作为山区综合性医院，临床药师对临床用药干预与评价模式基本形成。当然，要完全真正做到合理用药，任重而道远，需要每一位医务工作者的不懈努力与全社会的支持与配合。但愿这一期望离我们越来越近。

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[12] 高霞，罗红.PDCA循环法在日间病房抗肿瘤药物安全管理中的应用[J].河北联合大学学报（医学版），2013，15（5）：721-722.

[13] 石红凤.引入PDCA循环规范抗菌药物临床应用管理[J].现代预防医学，2012，39（22）：5871-5872.

（收稿日期：2014-05-05）endprint

4.2.2 选用辅助用药过多 选用辅助用药过多，在我院的临床用药中时有发生，例如，处方检查发现一个病历，诊断为脑干梗死，医生同一天开出的药物有灯盏细注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素钙、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、注射用脑蛋白水解物、养血清脑颗粒、通心络胶囊、茴拉西坦片等8种药物。我们目前还不知道这样给药会引起患者什么样的后果，但肯定是增加了患者的经济负担，还增加了药物潜在的不良反应。

4.2.3 用药存在随意性 医生应根据患者的病情和症状选择适当的药物进行治疗，取得好的或较好疗效的药物应该继续使用，对疗效不好或患者不适应的药物应及时进行调整，并记载在病程记录中。但检查时经常发现，病程记录对于选用药物无特别说明，增减药物在病程记录中也没有的相应的记载。

对于上述问题的有关处方或病历，经过处方点评专家组讨论确认后，统一移交医院质控科、医务科签署意见，由该病历的主管医生和处方医生进行书面申辩，对存在的问题提出整改措施，并要求所在科室主任签署整改意见。经过这样的一系列处理，临床医生对合理用药进一步注重，处方点评专家组发挥了积极的作用。从2014年开始，我院还探索以下模式，即被检查出有问题的病历或处方的当事医生列席处方点评专家组会议，现场回答专家的提问或作出申辩[11-13]，从而提高点评会议的质量，增加点评会议的权威性，从而更好地以理服人。

通过PDCA循环应用于我院用药管理，临床药师积极参与药物使用的各环节，极大地促进了全院的合理用药水平的提高，我院作为山区综合性医院，临床药师对临床用药干预与评价模式基本形成。当然，要完全真正做到合理用药，任重而道远，需要每一位医务工作者的不懈努力与全社会的支持与配合。但愿这一期望离我们越来越近。

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[13] 石红凤.引入PDCA循环规范抗菌药物临床应用管理[J].现代预防医学，2012，39（22）：5871-5872.

（收稿日期：2014-05-05）endprint

4.2.2 选用辅助用药过多 选用辅助用药过多，在我院的临床用药中时有发生，例如，处方检查发现一个病历，诊断为脑干梗死，医生同一天开出的药物有灯盏细注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素钙、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、注射用脑蛋白水解物、养血清脑颗粒、通心络胶囊、茴拉西坦片等8种药物。我们目前还不知道这样给药会引起患者什么样的后果，但肯定是增加了患者的经济负担，还增加了药物潜在的不良反应。

4.2.3 用药存在随意性 医生应根据患者的病情和症状选择适当的药物进行治疗，取得好的或较好疗效的药物应该继续使用，对疗效不好或患者不适应的药物应及时进行调整，并记载在病程记录中。但检查时经常发现，病程记录对于选用药物无特别说明，增减药物在病程记录中也没有的相应的记载。

对于上述问题的有关处方或病历，经过处方点评专家组讨论确认后，统一移交医院质控科、医务科签署意见，由该病历的主管医生和处方医生进行书面申辩，对存在的问题提出整改措施，并要求所在科室主任签署整改意见。经过这样的一系列处理，临床医生对合理用药进一步注重，处方点评专家组发挥了积极的作用。从2014年开始，我院还探索以下模式，即被检查出有问题的病历或处方的当事医生列席处方点评专家组会议，现场回答专家的提问或作出申辩[11-13]，从而提高点评会议的质量，增加点评会议的权威性，从而更好地以理服人。

通过PDCA循环应用于我院用药管理，临床药师积极参与药物使用的各环节，极大地促进了全院的合理用药水平的提高，我院作为山区综合性医院，临床药师对临床用药干预与评价模式基本形成。当然，要完全真正做到合理用药，任重而道远，需要每一位医务工作者的不懈努力与全社会的支持与配合。但愿这一期望离我们越来越近。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint