(河北大学附属医院介入治疗科，河北 保定 071000)

颅内动脉瘤为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，为引起蛛网膜下腔出血的首位病因[1]。动脉瘤破裂以自发性蛛网膜下腔出血为主要表现，首次发病病死率在30%左右，第1次出血后行保守治疗存活的患者，约35%在1年内可发生再次出血而危及生命[2]。因此，正确、及时处理颅内动脉瘤对于降低患者死亡率意义重大。我院2012年3月至2013年10月收治46例颅内动脉瘤患者行血管内介入治疗，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组46例颅内动脉瘤患者，均经CT或MRI确诊为动脉瘤，其中男26例，女20例；年龄21～80岁，平均(50.2±4.5)岁。动脉瘤50个，颈内动脉-后交通支及颈内动脉其它部位动脉瘤23个，大脑前动脉3个，前交通动脉16个，椎-基底动脉2个，大脑中动脉6个。动脉瘤体长度小于4 mm的小动脉瘤35个，4～15 mm的中等动脉瘤6个，15～25 mm的大动脉瘤

5个。动脉瘤Hunt-Hess分级0级1例，Ⅰ级29例，Ⅱ级9例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。18例患者有头痛，20例呕吐，16例脑膜刺激征，2例伴意识障碍，3例有脑梗死、血管痉挛等缺血症状。CT、MRI、DSA影像学提示为脑实质肿瘤，或血肿破入脑室。

1.2 治疗方法

意识清晰的患者采用局部麻醉，昏迷或无法合作的患者给予气管插管全身麻醉。对患者进行全身肝素化，并用持续低流量生理盐水冲洗导管，防止血栓形成。麻醉后由股动脉置管，行全脑血管造影，了解患者颅内循环状态，明确动脉瘤的位置、大小、形态及与周围血管的关系。根据颅内病变情况，通过颈内动脉或椎动脉置入6F导引管，选择适当的微导管及微导丝，塑型后按路图由微导丝导引，将微导管送至动脉瘤近瘤颈1/3处。选择适宜的GDC送入动脉瘤内，保持载瘤动脉通常，然后解脱GDC，反复进行上述操作数次，操作后行DSA检查保证手术效果。

1.3 疗效标准

栓塞程度以Congard的标准进行判定[3]：瘤腔、瘤颈无造影剂充盈为完全栓塞(100%)；有部分瘤颈有造影剂充盈或怀疑瘤颈残留为次全栓塞(95%～99%)；瘤腔内填塞疏松，瘤颈或瘤腔内有造影剂充盈为不完全栓塞(<95%)。

采用改良Rankin评分评价日常生活质量[4]：①无症状，可正常生活为0分；②有些症状，但不影响日常生活为1分；③有可改变生活的症状，但生活完全可自理为2分；④有明显改变生活的症状，影响正常生活，需要一些帮助为3分；⑤有相当严重的症状，需要他人照顾，但还未到需日夜陪护的程度为4分；⑥有严重症状，需接受日夜不停的照顾为5分；⑦死亡为6分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 栓塞程度

本组46例患者成功栓塞治疗45例，血管内栓塞治疗失败1例。46例动脉瘤介入手术治疗后，瘤腔完全栓塞33例，次全栓塞12例，不完全栓塞1例。瘤颈4 mm以下完全栓塞率显著高于4 mm及以上，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 瘤腔栓塞程度[例(%)]

*:与瘤颈≥4 mm比较，P<0.05

2.2 术中及术后并发症发生情况

本组手术治疗过程中，术中发生动脉瘤破裂2例，脑血栓形成2例，脑梗死1例，血管痉挛1例。本组46例患者均获得随访，随访时间1～3年，平均(1.5±0.8)年。随访过程中例患者行DSA复查，动脉瘤复发1例，颅内感染1例，脑积水1例，无动脉瘤栓塞后再出血患者。

2.3 生活质量改善情况

根据Rankin评分结果，0～3分为有改善，4～5分为无明显改善，6分为死亡。治疗3个月后Rankin评分显著优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后生活质量改善情况[例(%)]

*:与治疗前比较，P<0.05

3 讨论

颅内动脉瘤为管壁局部病理性扩张，颅内动脉瘤的发生可能与先天性因素、动脉粥样硬化、感染及外伤、血流动力学因素等有关[5]。动脉瘤的病理性扩张起因于先天性的血管壁结构缺损，上述多种因素共同作用的结果。颅内动脉瘤多发于大血管分叉处，我国以颈内动脉-后交通支为多见，其次为前交通支，本组研究结果与临床报道一致[6]。

颅内动脉瘤患者常有出血症状，有局灶体征及缺血症状，未破裂的动脉瘤多数无主观不适。多数患者有明确的诱因，如情绪激动，排便、咳嗽等。患者有意识障碍为动脉瘤破裂出血导致颅内压急剧升高及反应性血管痉挛，脑组织有效灌注量下降等有关[7]。本组患者经CT、MRI及DAS检查可见蛛网膜下腔出血，血肿破入脑室，脑实质血肿等。CT及MRI可辅助诊断动脉瘤，但诊断率低，误诊率较高。本组1例患者CT及MRI表现正常，经DSA检查确诊为动脉瘤。

血管内介入治疗需严格掌握适应证，本组患者均符合血管内介入治疗适应证：有多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅风险较大；多数插管可到位的颅内动脉瘤；手术夹闭困难或夹闭失败；全身情况不允许行开颅手术；后循环动脉瘤，手术不易达到[8]。

手术操作中，可根据造影所显示的瘤体与载瘤动脉的不同夹角，对微导管及微导丝进行高温塑型3～5 s，并用盐水冷却、定型，以减少术中微导管、微导丝的反复机械刺激。宽颈动脉瘤患者应采用球囊重塑型计数，控制球囊单次充盈时间在3 min以内。依据瘤颈处载瘤动脉形态，迂曲部位选择顺应性较好的Enterprise支架，载瘤动脉相对较直的选择Leo支架。对于动脉瘤外壁脆弱的假性动脉瘤，可行弹簧圈疏松填塞，长度尽可能短，防止假腔破裂[9]。

手术过程中，术中出血、脑血管痉挛、脑栓塞为常见的并发症之一。分析原因可能为：①弹簧圈填塞过程中，阻力较大，强行推进而不调整微导管头，使得弹簧圈对动脉瘤壁的张力较大，从而导致出血。②脑血管痉挛多为蛛网膜下腔出血引起，术中微导管及微导丝在血管内的操作及反复造影也是导致脑血管痉挛的原因之一。动脉瘤破裂后应早期给予抗血管痉挛治疗，以减少脑血管痉挛的发生及危害。③脑栓塞为血管内治疗最常见的并发症，血管内操作过程中血栓形成或血管壁粥样硬化斑块脱落形成栓子，或术后抗纤维蛋白溶解治疗均可导致脑栓塞。血管内治疗过程中主张给予全身肝素化，可有效预防脑栓塞的发生[10]。

本组研究结果显示，采用血管内介入治疗颅内动脉瘤，在严格掌握适应证的前提下，栓塞成功率高，瘤颈较窄(4 mm以下)的动脉瘤效果更佳显著,治疗后患者生活质量显著提高。

[参考文献]

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[4] 朱 卿，兰 青.颅内动脉瘤的个体化血管内介入治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010,15(10)：457-458.

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[9] Girardi LN,Rabotnikov Y,Avgerinos DV.Preoperative percutaneous coronary intervention in patients undergoing open thoracoabdominal and descending thoracic aneurysm repair[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,147(1):163-168.

[10] 冯正健，伍 益，黄 弋，等.颅内动脉瘤血管内介入治疗[J].河北医学，2010,16(12)：1481-1482.