冯晓华 龙孝斌 汪建 陈勇挺 付晓燕 陈国强

分泌性中耳炎经过鼓室置管术后病情复发、病程迁延超过2年者称为难治性分泌性中耳炎[1]。鼓室置管术是经鼓膜放置一通气管于鼓室内，使中耳和外耳道直接相通，改善中耳引流，平衡中耳气压达到治疗目的，也是难治性分泌性中耳炎的常用治疗方法。鼓室置管手术虽有通畅引流、平衡气压之作用，但亦可出现并发症，鼓膜永久性穿孔即为较严重的并发症之一。本文旨在探讨难治性分泌性中耳炎经鼓膜置管后，可能引起鼓膜永久性穿孔的危险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析广州军区广州总医院耳鼻咽喉科和南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉—头颈外科1998年6月～2013年3月收治的121例(210耳)难治性分泌性中耳炎患者的临床资料，患者年龄3.5～58岁，平均22.26±16.97岁；病程最长9年，最短为2年1个月，平均3.48±1.44年；分为穿孔组58例(105耳)，其中男36例，女22例；对照组(未穿孔组)63例(105耳)，其中男40例，女23例。所有患者均经电子鼻咽镜和鼻窦螺旋CT检查排除鼻咽、鼻窦炎症。两组所有患耳置管前鼓膜均完整，鼓室导抗图为“B”型，术中见患耳鼓室腔内均有积液。

纳入标准：①所有患者病程迁延超过2年并诊断为难治性分泌性中耳炎[1]；②病例组鼓膜穿孔为永久性，即脱管后或术后拔出通气管后3个月鼓膜穿孔仍未愈合；③ 两组患者有较完整病史和临床资料。

术中使用鼓膜通气管分为两种类型，即Shepard哑铃型通气管和Goode—T型通气管，均为Medtronic—xomed生产。Goode—T型通气管内径1.14 mm，翼长9.5 mm，全管长12.0 mm；Shepard哑铃型通气管内径1.14 mm，内翼直径2.3 mm，内外翼间距1.15 mm。

1.2研究方法 选择11种可能影响鼓膜永久性穿孔的因素，包括性别、年龄、病程、通气管类型、置管史、置管次数、鼓膜表象、置管位置、中耳腔积液性质、是否切除腺样体和拔管时间，分别统计两组上述资料。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0软件包进行统计学分析，病例组与对照组间病程比较采用两独立样本t检验，其他指标均为分类资料，组间比较均采用χ2检验。再采用logistic多元回归方法对11种因素行单因素分析，再行Forward LR方法进行逐步回归多因素分析，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

穿孔组与对照组患者使用Shepard哑铃型通气管患耳分别为39耳、58耳，使用Goode—T型管患耳分别为66耳、47耳。术后取管时间1～6个月，使用Shepard哑铃型通气管者术后脱管率13.1%，堵管率17.3%；使用Goode-T型管者脱管率2.2%，堵管率5.6%。术后自然脱管致鼓膜永久性穿孔20耳(9.5%)，而术后正常拔除通气管致鼓膜永久性穿孔6耳(12.9%)。

单因素分析结果提示(表1)，穿孔组中Goode—T型通气管、有置管史、置管次数≥3次和中耳腔粘液性分泌物分别占58.4%、57.3%、66.7%和57.9%，均比对照组高，差异有统计学意义(P<0.01)。其余各因素两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

将上述四个变量纳入回归模型，采用Forward LR方法进行逐步回归分析，提示无论采用何种通气管，置管次数增加为鼓膜永久性穿孔的危险因素，而采用Goode—T型管亦为鼓膜永久性穿孔的危险因素(OR=1.637，95%CI，1.277～2.100)(表2)。

3 讨论

分泌性中耳炎反复发病、病程延长则可能迁延为难治性分泌性中耳炎，后遗症明显增多，甚至出现感音神经性聋，因此，及时治疗分泌性中耳炎显得尤为重要，鼓室置管是治疗难治性分泌性中耳炎的常用方法之一，但术后易出现鼓膜永久性穿孔。

从文中结果看，通气管类型、有置管史、置管次数≥3次和中耳腔粘液性积液为置管术后导致鼓膜永久性穿孔的危险因素。本组对象均采用的是Goode—T型或Shepard哑铃型两种不同鼓膜通气管，术后正常拔管时间为3～6个月，随访发现使用Shepard哑铃型通气管者术后脱管率(13.1%)和堵管率(17.3%)均较高，若再次或多次反复使用Shepard哑铃型通气管置管可增加鼓膜永久性穿孔的风险；而反复多次置管(3次以上)的患者改用Good—T型管，其脱管率(2.2%)和堵管率(5.6%)明显下降。Saito[2]认为通气管为T型管时，手术后正常拔管组鼓膜穿孔率(14.3%)明显高于自然脱管组(4%)，其原因在于Good—T型管不易脱管，若带管时间较长，鳞状上皮易向鼓膜穿孔边缘内侧生长导致穿孔难以愈合，故术后正确掌握拔管时机对于避免鼓膜永久性穿孔尤为重要。而Sammons认为鼓膜置管术后围绕着鼓膜通气管的同心环角蛋白可自然挤出鼓膜通气管，并指出永久性穿孔是因为通气管影响了鼓膜的正常愈合，穿孔边缘组织愈合较好则进一步阻止了鼓膜穿孔的愈合[3]。

表1 难治性中耳炎患者鼓膜置管后鼓膜永久性穿孔单因素分析结果

表2 难治性分泌性中耳炎患者鼓膜置管后鼓膜永久性穿孔多因素分析结果

有作者研究表明自然脱管或术后正常拔出鼓膜通气管后，鼓膜穿孔率为0～12.3%，并且采用不同的通气管其术后鼓膜穿孔率亦不同[4]。本研究所有患者术后自然脱管后鼓膜永久性穿孔发生率(9.5%)明显高于手术后正常拔除通气管的穿孔率(2.9%)，且鼓膜置管时间越长，越易引起鼓膜永久性穿孔。Lentsch认为鼓室置管保留3年以上，拔管后可增加鼓膜穿孔几率[5]；Yum发现鼓室置管超过2年以上的患者，拔除鼓室置管后即不需要再置管，病情缓解，但鼓膜永久性穿孔率明显高于置管少于2年的患者，因此建议鼓膜通气管应该于2年内拔除[6]。

文中结果还提示中耳腔积液性质为粘液性时，亦为鼓膜永久性穿孔的危险性因素，分析原因可能为粘液较易引起鼓膜通气管阻塞，需要再次或多次置管，而置管次数增加导致鼓膜永久性穿孔风险增加。

有研究表明置管次数少于3次的患耳术后鼓膜穿孔率为24%，而超过3次者达到42%[7]；从文中结果可见，若使用同一种通气管，置管次数增加鼓膜穿孔的风险亦增加；如果置管次数相同，则采用Goode—T型鼓膜置管为鼓膜永久性穿孔的危险因素。另有文献报道，鼓膜置管后鼓膜穿孔率为35%，并且发现若鼓膜置管时间超过36个月，则拔管后鼓膜永久性穿孔率亦明显增加[8]。

因此，为了防止鼓膜永久性穿孔，难治性分泌性中耳炎患者首次鼓室置管应首选哑铃型管，若术后出现自然脱管或正常拔管后病情反复、迁延，则应及时改用T型管以减少脱管次数及堵管现象的发生；若首次鼓膜置管术中发现中耳腔积液为粘液性时应尽量采用T型管，但应注意术后及时拔管。

4 参考文献

1 龙孝斌,冯晓华,张涛，等.乳突轮廓化联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2011,25:590.

2 Saito T,Iwaki E,Kohno Y,et al.Prevention of persistent ear drum perforation after long-term ventilation tube treatment for otitis media with effusion in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,1996,38:31.

3 Sammons RL,Burnett S,Pahor AL,et al.Histochemical,immunohistological and scanning electron microscope analysis of tissue retained on spontaneously extruded ventilation tubes[J].J Laryngol Otol,2002,116:333.

4 Kay DJ,Nelson M,Rosenfeld RM.Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2001,124:374.

5 Lentsch EJ,Goudy S,Ganzel TM,et al.Rate of persistent perforation after elective tympanostomy tube removal in pediatric patients[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,54:143.

6 Yum JH,Park YS,Jeon EJ,et al.Factors affecting the persistence of tympanic membrane perforation developed with the extubation of ventilation tube[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72:49.

7 Nichols PT,Ramadan HH,Wax MK,et al.Relationship between tympanic membrane perforations and retained ventilation tubes,Arch.Otolaryngol[J].Head Neck Surg,1998,124:417.

8 Yaman H,Yilmaz S,Alkan N ,et al.Shepard grommet tympanostomy tube complications in children with chronic otitis media with effusion[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:1 221.