刘林 秦兆冰 李素娟 张帆 齐思涵

影响鼓室成形术后听力重建效果的因素有很多，如中耳腔的情况、咽鼓管功能、手术方式、植入材料的选择、人工听骨的类型及手术医师的技巧等[1]。近年研究发现，鼓膜张肌腱完整与否可能与中耳炎术后听力相关[2～6]，但是有关鼓膜张肌腱的完整性与术后听力关系的临床对照研究不多，为此，本研究拟通过观察随访鼓膜张肌腱完整与否的慢性化脓性中耳炎患者行开放式乳突根治加鼓室成形术后听力重建效果，分析鼓膜张肌腱完整与否对术后听力的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及纳入标准 以2012年9月至2013年8月郑州大学第一附属医院同组收治的、行开放式乳突根治鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者为研究对象，纳入标准：①手术均由同一组医师完成；②手术方式为开放式乳突根治鼓室成形并Ⅰ期人工听骨听力重建；③术前及术后的听力测试均在同一条件下完成；④术后干耳，鼓膜愈合，咽鼓管功能恢复；⑤随访时间≥6个月。同期194例患者中符合上述条件的有145例(耳)纳入本研究，其中男74例，女71例；年龄18～62岁，平均41.6±16.9岁；病程4月～48年，平均17.4±12.3年；中耳胆脂瘤62例(耳)，慢性化脓型中耳炎83例(耳)，其中鼓室硬化患者3例，病变均未累及鼓膜张肌腱。

1.2分组 按照鼓膜张肌腱完整与否将145例(耳)对象分为两组，鼓膜张肌腱完整组80例，其中慢性化脓性中耳炎52例，中耳胆脂瘤28例，植入部分听骨赝复物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)45例，全听骨赝复物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)35例；鼓膜张肌腱离断组65例，包括病变破坏、术中剪去锤骨头时误伤及因必须彻底清除胆脂瘤病变而剪断该肌者，其中慢性化脓性中耳炎31例，中耳胆脂瘤34例，植入PORP 34例，植入TORP 31例。除观察因素外，各组其他情况(性别、平均年龄、平均发病时间及术前AC、ABG等)基本匹配。

1.3检查及手术方法 术前均常规行纯音听阈测试，计算0.5、1、2、4 kHz的平均气导听阈(AC)及气骨导差值(ABG)，并分别进行声导抗、耳内镜及颞骨CT检查。两组手术方法均为开放式乳突根治加鼓室成形术，并根据镫骨上部结构存留情况行PORP或TORP钛质听骨听力重建术。

1.4随访 术后随访6～12个月，所有患者术后1、3月时行耳内镜复查鼓膜情况，6个月时复查纯音听阈，其中35例随访时间超过12个月者于术后12个月时再次复查纯音听阈。以术后ABG值较术前缩小≥15 dB为听力提高有效。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析，组间均数比较采用两独立样本的t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，定性资料采用卡方检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后鼓膜形态观察 术后1个月鼓膜张肌腱完整组和离断组移植筋膜均潮湿，稍肿胀，鼓膜形态无明显差别(图1、2)。

图1术后1个月时鼓膜张肌腱完整的患者耳内镜图像

图2术后1个月时鼓膜张肌腱断离的患者耳内镜图像

图3术后3个月时鼓膜张肌腱完整的患者耳内镜图像鼓膜呈半透明状，形态接近于正常鼓膜

图4术后3个月时鼓膜张肌腱离断的患者耳内镜图像鼓膜混浊、增厚、稍内陷，表面有少许肉芽

术后3个月时鼓膜张肌腱完整组修复鼓膜的位置和形态接近正常，解剖标志清晰者65例(占81.25%，65/80)，鼓膜内陷和标志不清者15例；鼓膜张肌腱离断组修复鼓膜的位置接近正常者34例(占52.31%，34/65)，鼓膜内陷、失去正常形态、解剖标志不清者31例；鼓膜张肌完整组鼓膜恢复正常形态者多于鼓膜张肌离断组，差异有统计学意义(χ2=13.869，P<0.05)，且该组中鼓膜张肌腱及锤骨柄均存在的25例，不仅鼓膜外形恢复良好，色泽也接近于正常鼓膜(图3)，鼓膜张肌腱离断组部分患者术后鼓膜混浊增厚、内陷，表面有少许肉芽(图4)，两者形态差别显著。

2.2术后6个月时两组纯音听阈比较

2.2.1鼓膜张肌键完整组80例中术后ABG值较术前缩小≥15 dB者有58例(72.50%，58/80)， 较术前缩小<15 dB者22例(27.50%，22/80)；鼓膜张肌键离断组65例中则分别为34例(52.31%，34/65)和31例(47.69%，31/65)，鼓膜张肌腱完整组术后ABG缩小≥15 dB者的比例明显高于鼓膜张肌腱离断组(χ2=6.305，P<0.05)。

2.2.2两组植入PORR者手术前后纯音听阈比较见表1。可见，术前两组患者0.25～4 kHz平均气导听阈(AC)、气骨导差(ABG)差异均无统计学意义(P>0.05)，而术后两组AC值和ABG值较术前均有不同程度的下降(均为P<0.05)，且鼓膜张肌腱完整组术后AC、ABG较鼓膜张肌腱离断组改善更明显(均为P<0.05)。

表1 鼓膜张肌键完整组和断离组植入PORP者术前及术后听力比较

注：*与鼓膜张肌腱完整组比较，P<0.05；#与同组术前比较，P<0.05

2.2.3两组植入TORP者手术前后听力比较(表2) 术前两组患者的AC、ABG比较差异无统计学意义(均为P>0. 05)，而术后两组AC、ABG较术前均有不同程度的下降(均为P<0.05)，且鼓膜张肌腱完整组术后AC、ABG改善较鼓膜张肌腱离断组更明显(均为P<0.05)。

表2 鼓膜张肌键完整组和离断组植入TORP者术前及术后听力比较

注：*与鼓膜张肌腱完整组比较，P<0.05；#与同组术前比较，P<0.05

表3 鼓膜张肌腱完整及离断组患者胆脂瘤及非胆脂瘤的例数分布(例)

2.4术后12个月时随访病例的听力复查情况 两组病例中共有35例随访时间超过12个月，这35例纯音听阈结果示听力基本稳定者31例，其中鼓膜张肌腱完整组18例，鼓膜张肌腱离断组13例；听力下降者4例，其中鼓膜张肌腱完整组1例，鼓膜张肌腱离断组3例。因病例数较少，未行统计学分析。

3 讨论

鼓膜张肌腱起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和颞骨岩部前缘等处，其肌腱向后绕过匙突呈直角向外止于锤骨颈下方，由三叉神经下颌支的一分支司其运动，收缩时牵拉锤骨柄向内，增加鼓膜张力，以免鼓膜震破或伤及内耳[7]；而镫骨肌收缩时向后外，其与鼓膜张肌协同作用，使鼓膜紧张度增加，听骨链劲度增大，导致中耳传声系统劲度增加，活动度减小，降低中耳对低频声音的传导性能[8]。既往人们对鼓膜张肌腱的研究较少，有部分资料认为鼓膜张肌腱对声音传导的作用不大[9]，故在行中耳乳突手术时，往往因为鼓膜张肌腱的存在导致鼓室暴露不佳，病变清除不彻底，而将鼓膜张肌腱予以切断。近年来随着耳显微镜技术的发展，人们逐渐注意到了鼓膜张肌腱的作用，其消失增加了中耳的阻抗，对声音的传导影响较大，尤其是2 kHz以下及低频声音[10，11]。因此本研究探讨鼓膜张肌腱完整与否对鼓膜形态及听力的影响。

从文中结果看，术后1个月时，鼓膜张肌腱完整组与鼓膜张肌腱离断组鼓膜形态无明显差别，而术后3个月时，鼓膜张肌腱完整组鼓膜位置及形态接近正常者的比例明显高于鼓膜张肌腱离断组。其原因可能为术后1个月内鼓室、外耳道及鼓膜周边尚有残存的可吸收海绵附着，其吸收及液化过程中有少许渗出，因外耳道尚未上皮化，尚不能发挥自洁功能[12]，加之乳突术腔肉芽生长并部分细菌感染，导致修补的鼓膜潮湿、充血、肿胀；而术后3个月时鼓室腔及外耳道内可吸收海绵均已吸收，术腔逐步上皮化，耳道的自洁功能逐渐恢复，大部分患者均已干耳，鼓膜生长及修复过程大多已完成，形态也接近正常。另外，鼓膜张肌腱离断组术中剪去锤骨头及砧骨后，锤骨失去锤骨头上韧带的牵拉及砧骨对其侧向固定作用，术后鼓膜稳定性降低，当鼓室压力失衡时，可能会出现鼓膜移位；而鼓膜张肌腱完整组，因其控制着锤骨柄，可以保持锤骨柄位置，加强了鼓膜的稳定性[13，14]，因此，鼓膜张肌腱完整组术后鼓膜形态保持较好。本研究中鼓膜张肌腱及锤骨柄均存在的25例患者，不仅鼓膜外形恢复良好，而且部分患者光锥清晰可见。

术后6个月时两组听力比较，无论是植入PORP还是植入TORP，鼓膜张肌键完整组的听力均明显好于鼓膜张肌腱离断组；术后12个月部分随访的病例中，听力稳定的31例中鼓膜张肌腱完整组18例；听力下降的4例中鼓膜张肌腱完整组仅1例，可见鼓膜张肌腱完整组术后远期听力提高的效果也优于鼓膜张肌腱离断组。因鼓膜张肌腱控制着锤骨柄的活动，尤其是鼓膜的内向运动，有利于保持鼓膜的锥形形状，而更好地发挥鼓膜的传声效应[15]。国外文献报道一例胆脂瘤患者因术中胆脂瘤破坏严重，为彻底清理病变，将鼓膜张肌腱予以剪断，术后随访数年，发现患者术后纯音听阈测试存在较大的气骨导差，约达50 dB,并且因咽鼓管功能不良，鼓膜内陷贴附鼓室壁，遂后期行鼓膜张肌腱重建，术后1年随访发现其气骨导间距缩小为15 dB,鼓膜也恢复正常形态[15]。虽然是个案报道，但也说明了鼓膜张肌腱对维持鼓膜传声功能很有必要。

鼓膜张肌腱受侵犯离断主要是因锤骨柄及锤骨颈的破坏，导致鼓膜张肌腱不再附着于锤骨，而不能调节鼓膜位置。鼓膜张肌腱的破坏与病变性质关系较大，本研究65例鼓膜张肌腱离断者中有34例均为胆脂瘤病变范围广泛且无胆脂瘤包膜者；中耳胆脂瘤破坏能力较强，慢性化脓性中耳炎合并颅内并发症者多为胆脂瘤所致[16]，其侵蚀能力较强，尤其是对听小骨及乳突骨质的破坏远大于对肌肉及神经的侵犯；虽鼓膜张肌腱具有自我保护的能力，能在一定程度上抵抗胆脂瘤的侵蚀[17]，但当病变范围广泛，尤其是广泛性胆脂瘤破坏锤骨及锤骨颈时，可造成鼓膜张肌腱断裂。对于无胆脂瘤包膜者，彻底清除病变是关键，术中尤其要注意上鼓室前隐窝、面神经隐窝、后鼓室及咽鼓管上隐窝等部位病变的清除，必要时术中应以耳内镜探查鼓室以防病变清除不彻底；在清理胆脂瘤病变时，应注意保护鼓膜张肌腱，一定要在显微镜直视下看清鼓膜张肌腱的具体位置后再仔细清理，否则可能会损伤鼓膜张肌腱；在修剪锤骨头时，应尽量靠近锤骨颈上方，避免剪断鼓膜张肌腱。

综上所述，鼓膜张肌腱完整有利于维持鼓室成形术后鼓膜的正常位置和形态，保留鼓膜张肌腱有利于保证和维持听力重建术后听力改善效果，因此术中对鼓膜张肌腱的处理应谨慎，应在清除病变的基础上尽量予以保留。

4 参考文献

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