李丽娟 黄 娟 冯娇娇

江苏省张家港市中医医院风湿科，江苏张家港 215600

系统性硬化症是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，可累及多个系统，其早期临床表现是皮肤肿胀增厚，开始于手指和手，随后出现多种多样的表现，主要为皮肤、血管、肺、心脏、消化道或肾脏的组织广泛纤维化及血管病变，严重影响预后[1]。患者因此使用的改善微循环药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等常需进行输液治疗。而系统性硬化症患者由于皮肤变厚、变硬，血管狭窄，给静脉穿刺造成一定的困难，导致穿刺失败，患者疼痛感增加。为了减轻患者疼痛，提高一次性静脉穿刺成功率，本研究选择江苏省张家港市中医医院（以下简称“我院”）风湿科收治的系统性硬化症患者9例作为研究对象，分别采用改良式和传统式两种方法实施静脉穿刺，比较两种方法的一次性穿刺成功率及疼痛感。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年11月我院风湿科收治的系统性硬化症患者9例为研究对象，其中男2例，女7例；年龄47～74岁，平均 59.6岁；1例反复住院6次，1例反复住院3次，4例反复住院2次；所有患者均意识清楚，能正常表达疼痛感觉；静脉穿刺共160次，穿刺部位均为四肢外周静脉，均为头皮钢针穿刺，排除使用留置针者；输注药物为扩张血管改善循环药、免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素等。对象均为自身对照，以静脉输液治疗日期为单数者为对照组，日期为双数者为观察组。操作者技术水平差别不大，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

输液器均选用江苏省常州市悦康医疗器械有限公司生产的鹤寿牌一次性输液器；穿刺针均选用江苏省江阴市长强医疗器械有限公司生产的长强牌静脉输液针，统一规格为：0.55×20RWLB；消毒液为江苏常熟市卫生消毒剂有限公司生产的点点平氯己定碘消毒液；止血带均为直径0.7 cm的橡皮管。

对照组采用传统法，嘱患者握拳，皮肤消毒后，针头与皮肤呈15°～30°进针，见回血后放平针头沿血管走向平行进针少许，妥善固定[2]。观察组采用改良法，先向患者解释取得合作，护士与患者手掌纵轴呈垂直，左手4指握住患者穿刺手的除拇指外的4指，使患者穿刺手呈背隆掌空的握杯状[3]。护士选中穿刺静脉后将拇指置于穿刺静脉下方，将患者手指向手心稍弯曲，通过调整患者掌指关节的不同角度充分显露手背血管。皮肤消毒后，左手将输液器前端即滤网处反折后夹于右手小指及无名指之间，针头与皮肤呈30°～45°进针，针尖斜面刺入皮下的同时，松开输液管反折处，针尖斜面进入血管见回血后放平针头沿血管走向平行进针少许，妥善固定。对于冬天住院及发生雷诺现象的患者在进行静脉穿刺前需先用热水热敷穿刺部位，以促进局部血液循环，促进静脉血管扩张[4]。

1.3 判定标准

一次性静脉穿刺成功：进针后见回血，打开调节器后输液通畅，局部无肿胀；不成功：刺破血管无回血，在血管内倒针、寻针，不能一次穿刺成功者或打开调节器后输液不通畅，局部有肿胀者。

1.4 疼痛评估标准

采用数字评分法（NRS）：选择刻有0～10数字的标尺，进行静脉输液时一同携带至患者床边，静脉穿刺结束后即进行疼痛评分，持标尺向患者解释：0分为不痛，10分为最痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5]，让患者根据自己的实际感觉确定自己的疼痛程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉穿刺一次性成功率比较

两组患者一次性穿刺成功率分别为87.1%和73.3%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组静脉穿刺一次性成功率比较（例）

2.2 两组静脉穿刺时疼痛感比较

观察组中轻度疼痛为71例，中度疼痛者9例，无重度疼痛患者；对照组22例有中度疼痛，2例重度疼痛，观察组的总体疼痛感低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组静脉穿刺时疼痛感比较（例）

3 讨论

系统性硬化症是硬皮病中最严重的一种亚型，是以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征，在疾病的早期，皮肤显示轻度红肿，部分患者有红斑、瘙痒和水肿，与皮肤的淋巴细胞浸润以及肥大细胞和成纤维细胞活化，以及多种细胞因子释放有关。成纤维细胞活化造成胶原沉积，使真皮增厚，正常皮肤及其附属器官逐渐受损，患者出现进行性皮肤增厚和屈曲度减弱。手和手指、前臂、足和腿出现双侧对称性无痛性水肿，手指肿胀发紫，状如腊肠。水肿持续几周或几个月后逐渐进入硬化期，皮肤更加增厚。系统性硬化症患者中90%以上有雷诺现象，发生雷诺现象时动脉阵发性痉挛引起血管狭窄，血液灌注不良，雷诺现象除血管痉挛外，还有血管内壁纤维化引起的血管闭塞、血小板活化和纤维蛋白沉积。小血管内膜基质层疏松纤维中平滑肌内膜细胞增生，血管狭窄不断进展。而内皮细胞损伤引起血小板活化和血栓形成后又加重了这种狭窄[6]。本次研究的病例中，所有患者均已进入硬化期，双上肢及双足皮肤变硬，部分患者已并发肺纤维化，引起间质性肺炎，病情较严重，常需进行输液治疗。该组患者静脉细而不显且血管壁脆，容易刺破，给穿刺带来较大的困难。良好的穿刺技术直接关系到患者对护理工作的满意度和临床抢救的效果。

3.1 “握手”式可充分暴露血管，提高静脉穿刺成功率，减轻患者疼痛

系统性硬化症患者血管狭窄不显且管壁薄脆，发生雷诺现象时血管痉挛，进一步使血管狭窄，“握拳”式穿刺时因患者握拳不易掌握尺度，握拳过紧使手背血管受到过度挤压，导致血管腔变扁，不利于血管充盈，尤其是消瘦患者血管不易呈管形，穿刺时易刺破血管下壁，而患者突然松拳时的手部活动及疼痛时的不自觉回缩也容易造成血管移动，使针头不小心脱出血管，降低了穿刺成功率。采用“握手”法时，患者手背略呈弓形，使陷于掌骨间隙的血管暴露，操作者通过调整患者掌指关节的不同角度来掌握血管充盈度与固定，可尽量暴露手背血管，血管充盈时间相对缩短，同时“握手”式穿刺进针后不需要患者松拳，操作者左手仍以握手姿势固定患者穿刺手，右手进行胶布固定，避免了患者因为疼痛突然缩手导致的手掌滑脱及进针见回血后患者突然松拳导致的手部移动。

静脉穿刺时患者可有不同程度的紧张、恐惧心理，使肌肉僵硬，血管收缩。当护士穿刺时握住患者的手，可通过这种肢体语言鼓励患者，增强患者的信心及舒适安全感，使患者心情放松降低恐惧感，从而提高患者的疼痛阈值降低疼痛程度[7]。通过护士与患者的握手可增加护患之间的感情交流，提高患者对护理工作的信任感和对治疗的依从性。

3.2 增大进针角度可减少进针阻力，减轻患者疼痛反应，提高静脉穿刺成功率

皮肤的神经纤维主要分布在皮肤的表皮层，有100~200个痛觉感受器的痛点在手背呈点状分布，当皮肤遇到伤害性刺激时，机体释放组织胺、5-羟色胺和缓激肽，使机体产生疼痛的感觉。痛觉感受器具有强度、时间、面积阈值，故刺激强度越强，疼痛感觉越强，同时刺激作用时间越长、作用面积越大，疼痛感觉也越强。静脉穿刺时在疼痛的强度相同的条件下，＜30°角度进针时，针头在皮下潜行，从刺入皮肤至刺入静脉的时间延长，致使针头对皮肤的撕拉力及切割力增大，对皮肤的血管神经造成机械性拉刺伤。又因为刺激的接触面积增加而使患者疼痛感觉增加。30°~45°进针时，针尖与皮肤的接触面积小，可增加作用于针尖的压强，针头直接刺入血管，省去了皮下潜行的步骤，缩短了针头对皮肤表皮及真皮层的刺激时间和刺激面积，从而使疼痛减轻[8]。

由于系统性硬化症患者双手皮肤变硬变厚，表皮致密，以15°~30°角度进针时针尖与皮肤接触面积大而作用于皮肤的压强小导致进针时阻力增加，造成针头不易刺破皮肤的现象，临床工作中碰到这种情况护士往往会加大手部进针力量，进针深度不易掌握而致进针过深穿透血管，或者护士不敢用力进针使针头滞留在皮下组织，导致穿刺失败及疼痛增加。30°~45°进针时局部阻力减小，容易控制进针深度从而提高静脉穿刺成功率。

3.3 负压进针法可及时观察回血，提高静脉穿刺成功率

系统性硬化症患者晚期血管壁萎缩纤维化，管腔变小，以致闭塞且雷诺现象时肢体血液循环不良，导致末梢血管不充盈，血管壁弹性减退，进针时无突破感，穿刺时不易见回血，或回血速度缓慢[9]，笔者在以前工作中穿刺时常采用5 mL注射器抽吸法或进针后停留片刻等方法观察静脉回血[10]。用5 mL注射器抽吸临床应用不方便，且造成浪费，停留片刻有时仍不见回血，继续试探性地进针少许后极易刺破血管壁。负压进针法简单易行，在针尖斜面刺入皮下的同时松开输液器反折处（此时输液管腔内呈负压状态），当针尖斜面进入血管时，即可见快速回血，此法对于血液灌流不足、血管不充盈者最见效果，可提高系统性硬化症患者的静脉穿刺成功率[11]。

综上所述，对系统性硬化症患者采用改良的外周静脉穿刺方法，即“握手”式、增大角度负压进针法，同时尽量选用细针头可提高静脉穿刺成功率及减轻患者穿刺时的疼痛感，从而提高了护理质量。

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