罗 永 李秋琼 陈洁锋 温小丽

（深圳市龙岗中心医院药剂科，广东 深圳 518116）

临床药师对肾内科患者抗菌药物选用的药学服务

罗 永 李秋琼 陈洁锋 温小丽

（深圳市龙岗中心医院药剂科，广东 深圳 518116）

目的研究临床药师对肾内科患者抗菌药物选用的药学服务。方法选取我院肾内科2例患者对抗菌药物的选用进行药学服务，从药师对药物的选择、药物用量、出现不良反应的症状等方面进行观察。病例1患者由药师选择头孢哌酮舒巴坦、美洛培南等药物进对患者进行治疗；病例2患者药师给予氨曲南、法莫替丁、碳酸氢钠片、胃舒平片等药物进行治疗。并根据患者病情变化临床药师的经验选择用药时间。结果2例患者经临床医师的用药指导后，未出现明显的不良反应症状，药效有效的得到发挥，提高了患者药物的依从性。病例1患者用药后临床症状基本消失，血压也得到有效控制。病例2患者临床症状基本好转，中性粒细胞、白细胞、血清生物化验指标均比治疗前明显改善（P＜0.05）。结论对我院2例肾内科患者给予有效的药学服务，通过临床药师对肾内科患者进行抗菌药物的选择，用药方法指导、药物剂量及发生的不良反应症状给予分析，促使药物药效充分发挥，保证患者用药的安全、有效，减少病发症的产生。

临床药师；肾内科患者抗菌药物；药学服务

肾脏科的患者往往病情较为复杂，临床表现有极大的不同，患者会伴有多种疾病，多种器官功能出现障碍，用药及其复杂，依从性较差[1]。如糖代谢出现异常、心血管系统的疾病、血液系统疾病、肠胃道功能的紊乱等。对这些患者用药时不能只考虑用药的药效，更需要注意的就是联合用药产生的不良反应[2]。而肾脏是我们体内重要的排泄器官，用药不当直接对肾脏产生影响，尤其是肾脏科患者，更加剧患者病情。药学服务，就是临床药师运用对药学的专业知识，向患者、患者家属等人员告知用药时的注意事项并提供药物使用等各种相关的服务[3]。临床药师对患者进行药学服务具有，提高用药治疗的安全性，提高药物能充分发挥有效性，提高药物的经济性等特点。而我院对肾内科的2例患者进行临床药师选用抗菌药物进行药学服务后，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院肾内科2例患者对抗菌药物的选用进行药学服务，其中女性患者1例，年龄为77岁，体质量为49 kg。住院原因为连续2 d出现心慌、胸闷、恶心、血尿等症状，临床检查无高血压家族史、冠心病家族史。入院后诊断高血压为3级210/170 mm Hg、慢性肾衰竭、冠心病，经X线照射肺部病变并伴有肺部感染。男性患者1例，年龄为79岁，体质量为51 kg。住院原因为出现血尿、咽部充血、咳痰、腰疼、尿频、精神极差等症状。入院后检查血压为154/65 mm Hg，呼吸音粗每分钟23次，脉搏每分钟92次。X线照射检查后发现，患者肺部出现肺气肿、双肺出现感染，双侧的胸腔内出现少量的积液，左侧的胸膜增厚钙化严重。经B超检查，左肾明显增大，皮质变薄，右肾有积液，输尿管的右侧出现结石，前列腺出现钙化灶。

1.2 方法：对女性患者肾内科医师对其进行对症治疗，选用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦对患者进行治疗，用药方法为静脉滴注，1次1～2 g，每天2～3次，1次最大剂量不宜超过50 mg/kg。用药2 d后观察患者的临床体征，若出现红细胞、血红蛋白数值降低、血尿的现象应立即停止用药。并换为美洛培南维生素K进行治疗，用药方法为静脉滴注，每次500 mg，每8 h用药1次。但需密切监护患者的血压变化，如患者血压出现急剧的下降，可能是由于脑、心、肾等器官出现供血不足造成的。

1.3 统计学分析：对本文所得实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

病例1中的患者临床药师对其进行有效的抗菌药物选用治疗后病情有明显的好转，用药后次日，患者红细胞、血红蛋白数值正常，血尿现象消失。头孢哌酮舒巴坦药物治疗后患者出现血尿、牙龈出血症状，临床药师经分析考虑立即停用此药物，换为美洛培南与维生素K治疗，次日不良症状消失。经前一段时间的治疗，由住院时血压值210/170 mm Hg，降到170/120 mm Hg，暂时不需要药物降压治疗，临床症状消失，未对患者进行抗血压治疗，在治疗5 d后血压降到正常的范围值，经过临床药师对患者进行药学服务在治疗期间并未出现严重的并发症。病例2中患者临床药师对其进行有效的抗菌药物选用，并进行药学服务后，第1天的血清生化检测结果与治疗3 d后的对比，见表1。经5 d的治疗后患者血尿、咽部充血、咳痰、腰疼、尿频等症状明显减轻，中性粒细胞由治疗前的12.47×109/L降至到6.13×109/L；白细胞由治疗前的13.62×109/L降至7.63×109/L。

表1 病例2中患者治疗前后血清生化检测值对比

3 讨 论

肾内科与其他的科室在临床治疗中有着较大的差异，发病的病症较为复杂，种类也较为广泛，并通常伴有其他的并发症，在治疗时具有较大难度[4]。而肾内科运用抗生素药物较为广泛，但在抗生素种类较多的今天，临床药师如何选择抗生素对患者进行有效的治疗就显得尤为重要[5]。患者在使用抗生素药物过程中，若使用不当极容易产生细菌的耐药性，患者的治疗效果受到极大的影响。而肾脏器官在我们人体内起着最重要的排泄功能，有许多的药物都是经过肾脏由尿液排泄出去，用药不当，更容易对患者的肾脏功能造成损伤，加重了患者的病情。所以在肾内科正确的使用抗菌药物进行治疗，能让患者避免不必要的伤害。药学服务就是临床药师利用自己本身的药学知识和专业技术在保证患者药效的基础上给予患者药物选择。在为肾内科患者进行药学服务选用抗菌药物时，首先要对患者是否使用抗生素药物进行判断，临床药师要结合医师的各项检查结果，明确患者已出现细菌感染、判定出感染部位，合理选择抗菌药物。临床药师还要考虑患者受感染程度、患者年龄、感染疾病等因素，进行抗菌药物的选择。在选择药物时，要选择有效、合格的抗菌药物，严格按照相关的法律要求，利用合法渠道选取药物。在为患者选择抗菌药物时药师首先要先熟悉该药物出现的不良反应和预防不良反应的措施，减少患者不良反应发生的概率。临床药师为患者选择的抗菌药物，要让患者了解此药物的用途作用、药品的适应证、使用的方法和途径、不良反应的症状等基本情况。当临床药师对医师的用药产生怀疑时，要及时的提出改进意见，减少在临床中的不合理用药概率。尤其对老年患者选用药物时，年龄增大各项身体功能出现衰退，组织器官出现萎缩，抗菌药物在患者体内出现变化，对清除过程影响较大。所以，对患者给予药物的常规剂量，血药浓度增高，更容易出现药物不良反应症状。从事药学服务的临床药师不仅要具备严谨的药学知识技能，还要拥有高尚的职业道德操守，与患者沟通的能力。临床药师与患者只有建立好良好的关系，才能根据患者身体情况制定有效的治疗方案，使药效发挥到最佳效果加速患者治疗时间。对患者给予用药指导，能提高药物的绝对有效性、安全性与依从性，极大减少了医疗事故的发生。临床药师还需具备药历的书写能力，按照格式进行书写，能最大掌握患者全程用药的全过程。在本次研究中，对患者进行有效的药学服务后能有效的发挥了最大的治疗药效，减少了患者在临床治疗中出现不良反应的症状。首先询问患者对β-内酰胺类药物是否有过敏反应；其次选取合适药物后依靠临床药师经验及患者临床表现合理控制用药剂量与用法，提高患者治愈率。在对男性患者使用氨曲南抗菌药物时1 d的最大剂量不要超过8 g，此药物只运用于病症危重的患者。所以在为肾内科患者选取抗菌药物时临床药师的药学服务显得尤为重。

综上所述，临床药师对肾内科患者选用抗菌药物并进行有效的药学服务，能保正患者用药的安全、经济、有效，减少患者不良反应发生的概率，减轻患者的痛苦，提高药物依从性，是值得在临床中应用和推广的。

[1] 邓超英,周颖,周国民,等.113例肺部感染住院患者抗菌药物临床应用分析[J].中国药业,2011,20(5):49-50.

[2] 杨明娜,张燕,宋晓靖.我院肾内科住院患者抗菌药物使用调查与分析[J].药品评价,2011,8(18):24-26.

[3] 雷宇,万瑞融,朱子辉,等.卫生部抗感染专业临床药师培训模式及实施中问题的探讨[J].中国药房2011,22(36):33-35.

[4] 万启军,何永成,贺争鸣,等.肾内科住院患者抗菌药物应用特点的单中心分析[J].实用医学杂志,2012,24(7):179-180.

[5] 乔建,王亚群,陈永志.843例住院患者抗菌药物应用情况调查及不合理用药分析[J].中国药房,2012,18(17):131-132.

Clinical Pharmacist on the Choice of Antimicrobial Agents in Patients with Renal Medicine Pharmacy Services

LUO Yong, LI Qiu-qiong, CHEN Jie-feng, WEN Xiao-li
(Department of Pharmacy, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China)

ObjectiveTo study the clinical pharmacists of antimicrobial drug use in patients with renal medicine pharmaceutical care.MethodsTo choose the hospital urology department 2 patients to pharmaceutical care, the selection of antimicrobial agents from pharmacist's choice of drug, drug dosage, aspects and so on symptoms of adverse reactions were observed. Case 1 patients chosen by pharmacists cefoperazone shuba, and beauty from the south and other drugs in treating patients. The pharmacist to give 2 cases ammonia Aztreonam, famotidine, sodium bicarbonate, gastropin pieces and drug treatment. And according to the experience of the patient condition changes of clinical pharmacists to choose medication time.Results2 cases patients after clinical physicians guidelines, without obvious adverse reaction symptoms, efficacy and effective work, improve the compliance of patients with drugs. Case 1 in patients with clinical symptoms disappeared basically, the medicine blood pressure under control. Basic cases of 2 patients with clinical symptoms improve, neutrophils, white blood cells, serum biological assay indexes were obviously improved than before treatment (P<0.05).ConclusionA total of 2 patients with renal medicine to give effective pharmaceutical care, by clinical pharmacists for the choice of antimicrobial agents in patients with renal medicine, use medicine guidance, doses of drugs and analyze the adverse reactions of symptoms occurring, prompting the drug efficacy into full play, to ensure the safe and effective for treating patients, reduce the disease onset of illness.

Clinical pharmacists; Patients with renal medicine antimicrobial agents; Pharmaceutical care

R978.1

B

1671-8194（2014）34-0043-02