邬章林张魁正陈改义杨志红

（1 韶关铁路医院 血透室，广东 韶关 512000；2 粤北人民医院 肾内科，广东 韶关 512000；3韶关铁路医院 B超室，广东 韶关512000；4 韶关铁路医院 血透室，广东 韶关 512000）

不同联合降压治疗方案对MHD合并高血压患者血压控制及左心室肥厚的影响

邬章林1张魁正2陈改义3杨志红4

（1 韶关铁路医院 血透室，广东 韶关 512000；2 粤北人民医院 肾内科，广东 韶关 512000；3韶关铁路医院 B超室，广东 韶关512000；4 韶关铁路医院 血透室，广东 韶关 512000）

目的 比较不同联合降压方案对MHD患者血压控制及左心室肥厚改善情况的影响 方法 30例MHD合并高血压的患者随机分为三组：CCB（左旋氨氯地平）+β-受体阻滞剂（卡维地洛）组；CCB（左旋氨氯地平）+ACEI（贝那普利）组；CCB（左旋氨氯地平）+ARB（缬沙坦）组，每组纳入10例研究对象。随访观察患者血压控制情况及左心室心肌重量指数（LVMI）改善情况。结果 治疗半年后三组患者收缩压及舒张压均有显著下降，差异有统计学意义。治疗1年后血压有进一步下降趋势，但较治疗半年时比较差异无显著性。三组患者在血压控制水平上差异无显著性（P＞0.05）。治疗1年后三组患者的左室心肌重量指数（LVMI）均有下降，但CCB+βRB组差异无统计学意义，CCB+ACEI与CCB+ACEI组下降后差异有显著的统计学意义（P＜0.05）。结论 三种降压方案均能有效控制MHD合并高血压患者的血压水平，但使用CCB联合ACEI 和ARB 能更好的改善左心室结构重塑和功能，应该作为临床上首选的降压联合方案。

维持性血液透析；高血压；左心室肥厚

心血管事件并发症是维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的首要原因。据美国肾脏病资料系统及国内文献资料统计，维持性血透患者50%的死因是心血管疾病引起[1]。心脏结构损害主要表现为左心室肥厚[2]，它也是MHD患者心血管事件的独立危险因素。MHD患者高血压的发生率高且机制复杂，要想有效地控制血压、减少心血管并发症的发生，需强调合理选用降压药及联合使用降压药。但目前国内外对于MHD患者降压药物的选择以及联合使用方案均无统一的标准。本研究欲从血压控制及左心室肥厚改善情况来比较不同联合降压方案对MHD患者的影响。

1 对象与方法

1.1 选择研究对象

入选标准为：①试验前3个月内未用过ACEI、ARB；②近3个月无活动性感染、肿瘤、心肌梗死、急性心力衰竭、严重的心瓣膜病变、心包积液；③维持性血透稳定3个月以上且合并高血压的患者。

1.2 入选后进行如下操作

①药物洗脱期，由短效的降压药心痛定、盐酸哌唑嗪、卡托普利来降压，持续4～6周；②充分透析；③控制低盐饮食。

1.3 分组

将患者随机分为CCB（左旋氨氯地平）+β-受体阻滞剂（卡维地洛）组；CCB（左旋氨氯地平）+ACEI（贝那普利）组；CCB（左旋氨氯地平）+ARB（缬沙坦）组。每组纳入10例研究对象。

1.4 观察

观察期为1年。记录每次透析前及透析中登记血压；研究开始及1年后进行心脏彩超检查。

1.5 心脏彩超

由经验丰富的专人测定患者心脏左室流出道（LVFd）、左房收缩末期内径（LADS）、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVDS）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）并根据Devereux公式计算左心室心肌重量指数（LVMI）。以LVMI男性＞134 g/m2、女性＞110 g/m2诊断左心室肥厚[3]。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包对观察结果进行处理：计量资料以均数±标准差表示，两组间定量比较采用t检验，三组间定量资料比较采用卡方检验。认为P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者血压控制情况的比较

从表1可以看出治疗半年后三组患者收缩压及舒张压均有显著下降，差异有统计学意义。治疗1年后血压有进一步下降趋势，但较治疗半年时比较差异无显著性。三组患者在血压控制水平上差异无显著性（P＞0.05）。

表1 三组患者血压控制情况的比较

2.2 三组患者左心室肥厚情况的比较

治疗1年后三组患者的左室心肌重量指数（LVMI）均有下降，但CCB+βRB组差异无统计学意义，CCB+ACEI与CCB+ACEI组下降后差异有显著的统计学意义（P＜0.05）。三组患者左室心肌重量指数的比较结果，见表2。

表2 三组患者左心室肥厚情况的比较

3 讨 论

维持性血液透析患者合并高血压的比例非常高，而且其中部分是顽固性高血压，血压波动大，大部分患者需要联合用药。长期的高血压导致或加重MHD患者心血管损害，从而使恶性心血管事件及病死率风险显著增加[4]。

可供透析患者高血压治疗的降压药物选择众多，ACEI、ARB、CCB和β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂及血管扩张剂等各类降压药物均有不同的作用机制、药物疗效、不良反应、药物动力学及血流动力学。

本研究显示三种以CCB为基础的联合降压方案均能有效控制血压水平，效果相当。所以当从血压控制的角度来看，临床上选择三种中的任意一种都是合理的。

但本研究继续从心脏保护的角度来分析比较三者的优劣来看，CCB联合ACEI或ARE的降压方案较联合βRB有着显著的优势，使用ACEI或ARE的患者左心室肥厚的改善情况更加明显。ACEI主要作用于肾素-血管紧张素系统（RAS），抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，从而抑制AT-Ⅱ的致心肌细胞增生作用[5]。

ARB阻断Ang Ⅱ与受体ATl结合，从而拮抗AngⅡ效应，防止了AngⅡ 的各种有害的作用，对左心室结构和功能起到保护作用。此外还可间接激活血管紧张素Ⅱ受体AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。

因此，βRB、ACEI、ARB类降压药均可以通过减轻心脏后负荷、改善血流动力学来保护心脏功能，但MHD合并高血压患者使用CCB 联合ACEI 和ARB 能更好的改善左心室结构重塑和功能，应该作为临床上首选的降压联合方案。

[1] Bethesta MD.US renal data system:USRDS 2005 annual data report.National institutes of health,national institute of diabetes and digestive and kidney diseases[R].2008.

[2] Turkmen F,Emre A,Ozdemir A,et al.Relationship between aortic vale sclerosis and left ventricular hypertrophy in chronic hemodialysis patients[J].Int Urol Nephrol,2008,40(2): 497-502.

[3] 王梦华,贾大林.不同联合方案对维持性血液透析患者高血压的疗效分析[J].中国当代医药,2010,17(23):4-13.

[4] 张建国.肾脏疾病I临床及药物研究[M].重庆:西南师范大学出版社,2002:182.

[5] Yin LH,Molzahn M,Fassbinder W.Compare the effects of lisinopril and metoprolol on myocardial mass of chronic hemodialysis patients[J].Chin J Pathophysiol,2000,16(1):42-45.

R544.1

：B

：1671-8194（2014）06-0166-02