王宗颖 沈世蜂 顾焱芳 李 薇 费伟民

（上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心,上海 200020）

药品零差率销售政策实施对中心城区社区居民就医影响的逐年变化

王宗颖 沈世蜂 顾焱芳 李 薇 费伟民

（上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心,上海 200020）

目的研究药品零差率销售政策的全面实施，对中心城区社区居民就医影响和政策实施效果。方法随机选择来本社区卫生服务中心及下属服务站就诊的居民，采用自制问卷进行调查，内容：门诊患者对药品价格和药品种类的满意度，均次处方药费和人均就诊次数变化，以及就医意向选择等。每季度调查1次，收集数据并采用SPSS19.0软件进行分析。结果药品零差率销售政策实施后，社区居民对药品价格的满意率从61.26%～71%（P=0.000），对药品种类满意率从56.30%～53.00%，不满意率43.70%至47.00%（P=0.05）；2012年和2013年门诊处方均次费用和人均就诊次数比较无明显差异（P＞0.05）；患者就医意向有所改变。结论随着药品零差率销售政策的实施，社区居民对药品价格的满意率逐年提高，但对药品种类满意率有下降趋势；门诊处方均次费用和人均就诊次数逐年比较无明显差异；中心城区社区居民就医意向逐渐向“大病去医院，小病在社区”转变。

药品零差率销售政策；社区卫生服务中心；就医影响

随着医疗保险制度改革的不断深入,为了保障人人享有基本医疗卫生服务,促进社区卫生服务事业健康发展,降低居民就医负担,引导常见病、多发病和慢性病在社区诊治,2011年3月上海市在全市范围内出台了社区卫生服务中心药品零差率销售政策,2011年9月对688种、24类药品,实行零差率销售。

本研究通过对本社区卫生服务中心就诊的居民进行调查,分析政策实施几年来对中心城区社区居民看病就医的影响和政策实施效果,以期对基本药物零差率政策有所借鉴。

1 资料与方法

1.1 调查问卷:自制调查表,以问卷形式进行调查。问卷内容包括:患者基本情况（患者性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、月人均收入、支付方式）、对社区卫生服务中心的就诊费用和药品种类满意度以及每月门诊处方均次费用和人均就诊次数、就医行为意向进行调查。

1.2 调查对象及方法:随机选择来本社区卫生服务中心及下属服务站就诊的患者,分别于2012年10月、2013年1月、4月、7月进行不记名问卷调查,共计824人次。

1.3 统计学方法:采用EpiData 3.1软件建立数据库,对调查问卷收集的数据进行录入,采用SPSS 19统计软件进行统计学分析。采用χ2检验, Binomial检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 门诊患者的基本情况:对四次问卷调查的门诊患者的性别、年龄、受教育程度、收入及支付方式等进行分析,结果显示,除了月人均收入外,患者的其他基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）,具有均衡可比性,见表1。

2.2 门诊患者对药品价格的满意率:表2结果显示,四次调查中门诊患者对社区卫生服务中心药品价格的满意率从61.26%升至79%,不满意率从38.74%降至21.00%。采用Binomial检验,P=0.000,有统计学意义。

表1 门诊患者的基本情况比较[n(%)]

表2 门诊患者对本社区卫生服务中心的药品价格的满意度评价[n(%)]

2.3 药品种类是否满足门诊患者用药需求:药品零差率政策实施后,对现有药品种类是否能满足社区居民用药需求的调查显示,尽管药品种类满意率在52.48%以上,但满意率逐年从56.30%降至53.00%,不满意率43.70%升至47.00%, 采用Binomial检验,P=0.024＜0.05,有统计学意义,见表3。

在四次调查中发现,对药品种类不满意的社区居民共计380例,其中对抗生素类药品43例（11.3%）,对降血糖类药品67例（17.6%）,对心血管疾病类药品137例,（36.1%）,中成药67例（17.6%）,其他类66例（17.4%）。详见表4。

表3 药品种类能否满足门诊患者用药需求的分析[n(%)]

表4 社区居民不满意的药品种类统计[n(%)]

2.4 本社区居民月人均药费和人均就诊次数变化:本社区居民在药品零差率政策实施后,月门诊处方均次费用和人均就诊次数逐年比较差异不显著,无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 本社区居民的就医意向选择变化:对本社区居民的就医意向进行调查,结果显示,四次调查中门诊患者的就医意向选择,随着时间的推移,选择“大病去医院,小病在社区”这种就医模式的患者比例呈递增趋势,χ2=121.197,P=0.00,具体见表6。

表5 月门诊处方均次费用和人均就诊次数的比较

表6 门诊患者的就医意向分析[n(%)]

3 讨 论

上海市社区卫生机构改革的方向是“全额预算管理、收支两条线、药品零差率”。对社区常用的基本药物实行“政府集中采购、统一配送、零差率销售”是整个社区卫生服务机构改革的主要政策之一。所谓药品“零差率”是指在社区卫生服务机构中将基本的、能满足居民健康需求的药品,实行政府集中采购,统一配送,并以购进价格销售给患者,取消了药品费用加成[1]。居民在社区购买《基本医疗用药目录》范围内的药品,药品进价多少钱,患者就支付多少钱。政府将这部分差价损失补贴给社区卫生服务机构[2]。

3.1 门诊患者对药品价格的满意率提高,但对药品种类满意率有下降趋势。本社区卫生服务中心,共计药品457种,全部为甲类药品,属于《国家基本药物目录》、上海市《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》之中,主要是治疗常见疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的药物。这些药物按照政府集中采购确定的生产企业出厂价格销售,取消了15%的药品批零加成。同时,参保人员在社区卫生服务机构就诊,个人自付比例为10%,比二、三级医院低。本研究显示, 2013年社区居民对药品价格的满意度较2012年逐步提高,从61.26%升至79%,价格优势吸引了居民的常见病到社区就诊,起到分流作用,减轻了大医院的就诊压力。据本社区卫生中心统计显示,2012年门诊就诊量为125050人次,2013年为128474人次,2013年较2012年增加了2.74%,也是一个很好的例证。

本研究对药品种类是否满足门诊患者用药需求的调查显示,居民对药品种类的满意率是下降的,其中对对心血管疾病类药品不满意率最高,占36.1%。分析原因可能是,随着医学的发展,治疗方法不断完善,原有的药品被新药品取代,目前的药品目录逐渐不能满足患者用药需求；另外,患者对药品种类的要求也在变化,部分患者可能存在追求“好药”的心理。所以,药品目录的制定要以疾病治疗指南为指导,采用循证医学的方法,不断更新,保证目录的合理性、科学性；然而,对患者进行基本用药的科普教育也是必要的。

3.2 基本药物零差率政策实施后,本社区卫生服务中心每月的门诊处方均次费用和人均就诊次数无明显下降。本调查显示,每月的门诊均次费用和人均就诊次数并未降低,2013年4月的数据有所降低,与上海市年度医保开始时间有一定关系,且数据比较均无统计学意义。门诊均次费用并没有因药品零差率实施而减少,分析其原因可能和目前各种常见疾病社区健康教育普及,社区居民对疾病的认识提高,治疗逐渐规范化有关,另外门诊处方是限价的,均次处方在限价的基础上,应患者的要求处方药物品种会增多,这也可能是门诊均次费用不能降低的原因之一。

3.3 “大病去医院,小病在社区”的就诊意向逐渐被社区居民接受。长期以来,社区居民认为只有三级医院才有好药、看好病,造成“三级医院排长队,一级医院少问津”的局面。药品零差率销售政策在社区服务中心实施以后,社区居民切实得到了实惠,常见病和慢性病的药品更便宜,排队等候的时间也大为减少,从本调查结果可以看出,单一首选去大医院就诊的居民逐渐下降,“大病去医院,小病在社区”这一医疗模式正在逐渐被社区居民接受。

[1] 张平,姚岚.药品销售“零差率”和“低差率”哪个现实[J].医院领导决策参考,2008,6(2):41-43.

[2] 胡善联.社区药品零差率,财政托底是关键[J].中国卫生,2008, 13(11):44-45.

R197.3

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1671-8194（2014）25-0394-03