方媛媛* 刘福民吴庆荣孟庆勇李 欣

（1 徐州医学院附属妇幼保健院产科,江苏 徐州 221009；2 徐州医学院附属医院中心实验室,江苏 徐州 221002）

凶险型前置胎盘80例临床分析

方媛媛1* 刘福民2吴庆荣1孟庆勇1李 欣1

（1 徐州医学院附属妇幼保健院产科,江苏 徐州 221009；2 徐州医学院附属医院中心实验室,江苏 徐州 221002）

目的分析凶险型前置胎盘的临床特点，提高其认识，加强临床抢救措施，降低对母儿的危害性。方法我院80例凶险型前置胎盘孕妇为凶险组，64例普通型前置胎盘孕妇为普通组，对两组的临床特点进行回顾分析。结果凶险型组首次阴道出血时间晚于普通组。凶险组产后出血、输血、胎盘植入、子宫切除率高于普通组，差异有统计学意义。而胎盘粘连及围生儿预后两组差异无统计学意义。结论重视凶险型前置胎盘围术期处理及产后出血抢救，降低对母儿危害性，改善围生期结局。

凶险型前置胎盘；胎盘植入；产后出血；子宫切除

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）Chattopadhyay等[1]定义为:既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者,常伴有胎盘植入。近年来,随着剖宫产率增加,凶险型前置胎盘发病率亦在逐年增加,成为产后出血,甚至急诊子宫切除的重要原因,严重威胁孕产妇的身心健康。本文通过比较分析凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘孕妇的临床表现和预后,旨在提高对凶险型前置胎盘的认识,加强临床抢救措施,降低对孕产妇的危害性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年02月在我院住院的孕妇中,至少一次剖宫产史,诊断为凶险型前置胎盘（凶险组）80例；随机选择同期收治的无剖宫产史彩超为前置胎盘行剖宫产分娩的64例普通型前置胎盘（普通组）为对照。两组在年龄、孕周、孕产次等方面差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。所有病例均在剖宫产时确诊。胎盘植入者术中及术后病理诊断。

1.2 方法

1.2.1 处理:两组患者均行剖宫产术,术中对于难治性产后出血经常规处理保守治疗无效时为挽救产妇生命者,予以子宫切除,对于术中膀胱损伤者予行膀胱修补术。常规处理指持续按摩子宫,缩宫药物（如缩宫素、卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇）,子宫动脉高位结扎术,子宫B-lynch缝合术。

1.2.2 观察指标:①分析两组患者一般情况。②比较两组手术情况,产后出血量,出血率,胎盘粘连,胎盘植入,子宫切除,及输血情况。③两组新生儿结局比较。出血量统计采用负压瓶采集法；面积法测量血染敷料；聚血盆测量法。

1.2.3 统计学方法:统计学处理由SPSS14.0软件处理,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕产妇一般情况比较

两组研究对象年龄、孕周、孕次差异均无统计学意义（P＞0.05）。而首次阴道出血时间,凶险组晚于普通组。见表1。

表1 两组一般情况比较

表2 两组孕产妇手术情况比较

2.2 两组孕产妇手术情况比较

凶险组中胎盘植入8例,胎盘无法剥离伴难以控制的产后出血术中予子宫切除术,其中2例为穿透性胎盘植入,并侵及膀胱,子宫切除并同时予膀胱修补。普通组中仅1例因胎盘植入伴难以控制的产后出血行子宫切除。见表2。

2.3 两组新生儿结局比较

凶险组中除1例并发重度子痫前期致胎死宫内外,两组患者分娩的新生儿体质量及Apgar评分早产儿率差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组新生儿结局比较

3 讨 论

3.1 凶险型前置胎盘的危险因素:在长期临床实践过程中,医师对于剖宫产手术掌握了更多的经验,同时在诸多临床病例验证下获得了更多的研究。祖国临床医学显示,凶险型前置胎盘成为产科临床处理比较多的症状[1],个产妇分娩带来了较大的困难。随着时间的推移,国内剖宫产术人数逐渐增多,临床发现凶险型前置胎盘的人数也持续增加,这些都需要及时采取有效措施处理。国外医学专家[1]统计了部分病例,以1000例妊娠患者为样本,其中46例存在前置胎盘,这在很大程度上与剖宫产史因素相关。郭英花等[2]报道前置胎盘的发生率约0.15%,前置胎盘合并胎盘植入的发生为1%～5%,若有1次剖宫产术史者则其发生率为14%～24%,有2次剖宫产术史者为23%～48%,有3次剖宫产术史者为35%～50%。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素[3]。本研究凶险组并发胎盘植入、子宫切除、产后出血发生率分别为10%、10%、63.75%,而普通组仅为1.56%、1.56%、28.13%,凶险组明显高于普通组,显示凶险型前置胎盘常伴胎盘植入,同时由于植入胎盘处理难度较大,操作不当容易引起子宫出血,给手术切除造成了很大的难度,不利于孕妇健康状态的维持。从临床研究情况来看,我国医学对凶险型前置胎盘形成的具体因素尚未掌握,这些都需要临床治疗与研究工作深入开展,才能获得更加科学的病因解释。部分产科专家提出,胎盘绒毛组织侵蚀能力变化是引起凶险型前置胎盘的一个因素,而蜕膜组织异常也有可能引起此类症状。为了避免各种异常因素对孕妇造成的潜在风险,应当做好子宫手术的分析与研究工作,结合孕产妇患者的病史、手术史等情况,编制一套相对可靠的医疗处理方案[4]。因此,子宫瘢痕者应特别注意胎盘附着部位,了解有无并发胎盘植入。

3.2 凶险型前置胎盘的临床特点:当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等,应该警惕前置胎盘的发生,其确诊需要影像学资料。对术前胎盘植入目前缺少有效的诊断方法。本研究显示,凶险组首次阴道出血时间晚于普通组。因此,对于中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕凶险型前置胎盘伴发胎盘植入风险。血清AFP、肌酸激酶、胎儿游离DNA检查,彩色多普勒,能量多普勒,MRI的联合应用对胎盘植入有一定的诊断作用[5]。

3.3 凶险型前置胎盘终止妊娠时机:凶险型前置胎盘终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的因素。目前认为,过久强行保胎反易出现感染、贫血、宫缩乏力等并发症。本研究中,＜34周分娩者,情况允许时均予促胎肺成熟,发生短期内产前出血多、胎膜早破、临产宫缩不能抑制、其他妊娠并发症胎儿窘迫等情况急诊行剖宫产术。对于无产前出血等情况,母胎一般情况良好者,应继续等期待妊娠至36周择期终止妊娠。

3.4 凶险型前置胎盘围手术期处理:关键是控制出血。本研究组中产后出血及子宫切除者高于普通组,其中8例胎盘植入子宫瘢痕者均因胎盘无法剥离伴难以控制的出血,为挽救孕妇生命而行子宫切除,且其中2例为穿透性胎盘植入侵及膀胱,同时行膀胱修补术。可见凶险型前置胎盘伴胎盘植入是导致严重产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高,严重威胁孕产妇生命及生殖健康的重要因素。而胎盘粘连两组无明显差异。因此,尽早明确诊断了解有无并发胎盘植入、围术期充分的准备及恰当时机的处理是降低孕产妇病死率及并发症的关键,择期剖宫产优于急诊剖宫产。我们的体会是:①术前应该充分估计手术难度。对于多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除术、子宫矫形手术,及孕足月尚未出血的中央型前置胎盘者应警惕是否伴有胎盘植入。血清AFP、彩色多普勒、MRI的联合应用可进一步了解有无并发胎盘植入。②术前应该与患者及其家属建立良好的沟通,充分告知手术相关风险及可能采取的措施。③手术时机选择。择期剖宫产优于急诊剖宫产。④宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救,当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤,进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况及宫角部及邻近组织完整性,防止胎盘隐匿性穿透等。子宫切口无法避开胎盘附着部位者可于胎盘较薄处打洞,迅速取出胎儿,减少胎儿失血。⑤一旦发现为完全植入性前置胎盘时,切忌强行盲目徒手剥离胎盘导致严重出血,必要时及时切除子宫,手术时将子宫提出腹腔外,止血带捆住子宫下段,既能明显减少宫腔内出血,又能查清有无胎盘植入及范围和深度。⑥对于穿透性胎盘植入,甚至膀胱植入者需子宫切除时,娩出胎儿前应充分下推膀胱反折腹膜分离膀胱,游离出子宫,为胎儿娩出后迅速切除子宫,减少出血做准备。

综上所述,凶险型前置胎盘,即剖宫产术后发生的前置胎盘覆盖子宫瘢痕,胎盘植入发生率高,往往发生严重的产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高,其诊断及处理不同于普通型前置胎盘。在整个诊疗中应该强调早期明确诊断、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救等环节,以降低孕产妇患病率及病死率,改善母儿围生期结局。

[1] Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gyn R B,1993,52(3):151-156.

[2] 郭英花,韩素慧,郑郑.瘢痕子宫再次剖宫产时前置胎盘风险的评估[J].中国综合临床,2011,27(3):321-323.

[3] Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa [J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.

[4] 高颂英.21例凶险型前置胎盘临床分析[J].中国实用医药,2011, 6(9):115-116.

[5] 窦保凤.胎盘植入的诊疗进展[J].首都医药,2012,6(12):19-20.

R714.2

A

1671-8194（2014）25-0168-02

*通讯作者：E-mail： fyyhwy@126.com