常 征曾凡超熊 露*

（1 深圳爱尔眼科医院,广东 深圳 518032；2 广州爱尔眼科医院,广东 广州 510080）

LASEK、TransPRK治疗中低度近视的对比性观察

常 征1曾凡超1熊 露2*

（1 深圳爱尔眼科医院,广东 深圳 518032；2 广州爱尔眼科医院,广东 广州 510080）

目的对比观察准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）、经角膜上皮准分子激光角膜切削术（TransPRK）治疗中低度近视的临床疗效。方法收集2013年1月至2013年12月在我院行准分子激光角膜表层切削术的患者50例（100眼），年龄20～38岁，等效球镜-1.25D～-5.75D，随机分配一只眼采用准分子激光去除上皮（50眼），另一眼采用20%酒精去除上皮（50眼），所有手术眼的基质切削均采用VISX准分子激光SurfacePRK模式，52%的患者使用MMC。术后随访半年，主要观察项目包括术后等效球镜屈光度、术后裸眼视力（UCVA）、术后刺激症状持续时间、上皮恢复时间等，结合各项观察数据对两种手术方式的疗效开展评价与对比。结果t-PRK与LASEK的术前期望屈光度矫正量与实际屈光度矫正量均无统计学意义。两种术式术前最佳矫正视力无统计学意义，术后裸眼视力分别为（0.0385±0.0755）和（0.0662±0.0909），差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后刺激症状持续时间（1.980±0.6141，2.580±0.5566）及角膜上皮修复时间（2.610±0.6332，3.460±0.7944），差异均具有统计学意义（P=0.000）。结论应用VISX准分子激光机行t-PRK和LASEK手术治疗中低度近视的屈光度矫正疗效无明显差异；t-PRK术后裸眼视力比术前最佳矫正视力更好，较LASEK术后裸眼视力更好，刺激症状持续时间更短，角膜上皮修复更快。

近视眼；屈光手术；准分子激光；经上皮准分子激光屈光性角膜切削术

准分子激光角膜表面切削术（photorefractive keratectomy, PRK）始于1983年,Trokel[1]等首次在牛眼上试验成功,80年代末应用于人眼[2],1999年,Massimo Camellin[3]开展准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser epithelialker tomileusis or laser epithelial keratoplasty,LASEK）,对薄角膜、小睑裂、角膜严重新生血管化、长期配戴角膜接触镜的中低度近视患者,施行LASEK比PRK、LASIK更安全有效[4],2009年9月,经角膜上皮准分子激光表层切削术（transepithelial photorefractive keratectomy, transPRK）引入临床,因手术方便、快捷、术后效果好而广泛用于屈光不正的治疗中,但利用美国VISX准分子激光机行transPRK的临床疗效鲜有报导。本文对我院采用VISX S4行LASEK与transPRK各52眼屈光不正患者的术后指标综合分析,对比观察其疗效。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准:纳入标准:①年龄18～50岁；②等效球镜度-1D～-6D；③术前最佳矫正视力≥0.5；④角膜厚度（500±20）μm；⑤既往无自身免疫性疾病、全身结缔组织病、糖尿病等。排除标准:①有活动性眼部疾病,眼部外伤史或手术史,干眼症病史,忧郁症病史；②有瘢痕体质。

1.2 对象:在2013年1～12月期间纳入志愿者50例,其中男29例（58%）,女21例（42%）,年龄20～38岁,平均（25.2±2.4）岁,等效球镜度-1.25D～-5.75D,平均（4.07±0.37）D,角膜厚度485～519 μm,平均501 μm,所有志愿者皆同意双眼分别接受LASEK与transPRK手术。研究方案符合伦理学标准,开展前经广州爱尔眼科医院医学伦理委员会论证同意,并与志愿者签署知情同意书。

1.3 方法

①术前检查:所有病例皆行裸眼远视力、裂隙灯、三面镜、非接触眼压计、超声角膜测厚、角膜地形图、明暗瞳孔直径、泪液分泌试验、泪膜破裂时间、眼轴、主视眼和非主视眼、主客观医学验光等检查。②手术步骤:使用美国AMO公司的VISX S4准分子激光系统手术,所有手术均由同一名经验丰富的医师完成。术前常规冲洗、消毒、表面麻醉。50例（100眼）中,随机分配一只眼采用准分子激光去除上皮（50眼）,另一眼采用化学法（20%酒精）去除上皮（50眼）,所有手术眼基质激光切削均采用VISX S4准分子激光的SurfacePRK模式,切削直径6.0～6.5 mm,切削结束后,冷藏BSS液冲洗角膜切削面,52%的患者酌情使用0.02%丝裂霉素（MMC）[5]15～25 s,配戴强生高透氧软性角膜接触镜3～4 d。术毕,结膜囊内点妥布霉素地塞米松眼药水6次。③术后处理:裂隙灯观察角膜上皮恢复情况,3～4 d后,依据上皮修复情况取出角膜接触镜。0.1%氟米龙滴眼液,4次/天,每月递减1次,连续用3个月。人工泪液4次/天。术后1个月内每周复诊,术后6个月内每月复诊。④术后检查:术后裸眼视力（UCVA）、主觉验光结合散瞳检影验光的等效球镜、裂隙灯结合荧光素染色观察上皮恢复时间、角膜上皮下混浊（HAZE）、眼压等,所有检查由同一有经验检查医师完成。⑤对比观察项:a.对离焦矫正的评价与对比:将所有病例术前主觉验光等效球镜度,作为期望离焦矫正量,结合术后6个月主觉验光与散瞳检影结果,分别对两种去除上皮方式角膜表层手术的离焦矫正疗效进行评价,然后再对两种方法的疗效进行对比。b.术后裸眼视力（UCVA）的评价与对比:依据术前最佳矫正视力（BCVA）,结合术后6m的裸眼视力（UCVA）,分别评价两种去除上皮手术方式的视力矫正疗效,然后再对两种方法的视力矫正疗效进行对比。c.术后刺激症状持续时间:采用患者或家属每日填写主观问询调查表方式,对比两种手术方式的术后刺激症状（畏光、流泪、异物感）持续时间。d.术后角膜上皮修复时间:采用裂隙灯结合荧光素染色法,观察两种手术方式的角膜上皮恢复时间,并进行对比。

1.4 统计学方法:应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理。采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 屈光度矫正的评价与对比

T-PRK与LASEK的术前期望屈光度矫正量、实际屈光度矫正量均无统计学差异。T-PRK和LASEK两种术式的术前期望屈光度矫正量均低于术后6个月实际屈光度矫正量,差异具有统计学意义。见表1。

2.2 裸眼视力（UCVA）矫正的评价与对比

t-PRK的UCVA好于BCVA,差异有统计学意义（P＜0.01）。LASEK的BCVA与术后6m的UCVA无明显的统计学差异（P＞0.05）。T-PRK与LASEK的BCVA无统计学差异（P＞0.05）,而T-PRK的UCVA好于LASEK,差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 屈光度矫正情况对比

表1 屈光度矫正情况对比

见表2。

表2 两种术式裸眼视力状况对比

2.3 术后刺激症状与上皮修复状况的评价与对比

t-PRK与LASEK的术后刺激症状持续时间有显著的统计学差异,T-PRK比LASEK刺激症状持续时间更短。T-PRK比LASEK术后角膜上皮修复时间更快,有显著的统计学差异。见表3。

表3 术后刺激症状与上皮修复状况

3 讨 论

虽然角膜层间的准分子激光原位磨镶术（LASIK）,因其视力恢复快、无发生HAZE风险等优势,成为角膜屈光手术的主流术式。但准分子激光角膜表层切削术（PRK）作为眼科最“古老”的激光矫正视力手术方法,避免了LASIK术中制作角膜瓣的风险,及更少的角膜生物力学改变[6],其良好的可预测性及安全性,仍有不可替代的优势,特别适用于低中度近视及轻度远视的矫正。

传统表层切削手术需要清除角膜上皮细胞层,其中采用上皮刮刀、EPI上皮刀的机械法,或酒精辅助的化学法清除角膜上皮,器械频繁接触角膜,酒精毒副反应,过多的上皮丢失,术后炎性反应重等,延长了手术与术后视力恢复时间,增加了患者痛苦以及术后感染、HAZE的发生概率。

随着准分子激光仪的不断更新,表层手术方式也在不断改良,经角膜上皮准分子激光表层切削术（transepithelial photorefractive keratectomy,transPRK）因此而生。与之前的表层手术不同, TransPRK采用准分子激光去除角膜上皮,然后再用准分子激光切削角膜基质。此方法具有以下优势:①激光对角膜上皮和基质同时进行切削,缩短总治疗时间,患者易于配合,避免角膜脱水风险；②避免器械操作与酒精毒副作用刺激,术后疼痛反应更轻；③激光去除角膜上皮直径与基质切削区匹配,减少了创伤面积并加速上皮愈合过程；④不制瓣。不发生游离瓣、碎瓣、纽扣瓣、偏心瓣等并发症；⑤无负压。排除了负压吸引时的一过性高眼压（＞60 mm Hg）对眼底的影响；⑥避免手术操作过多导致的激光能量吸收不均衡、手术源性像差引入等问题；⑦角膜生物力学改变更少,角膜组织稳定性好,角膜膨隆、圆锥角膜的发生概率降低。

2009年9月,德国SCHWIND公司的AMARIS准分子激光率先推出TransPRK技术并经过了多次改进。AMARIS采用了一种角膜上皮厚度剖面算法,类似于+0.75D的轻度远视治疗,术中祛除的中心区上皮厚度约为55 μm,距中心4 mm的周边区厚度约65 μm,然后再叠加一个角膜非球面切削算法来治疗屈光不正。这种设计不同于传统PTK祛除角膜上皮的类近视矫正方式,避免或减少了远视漂移的可能性。国际上已有不少文献证实T-PRK的安全性和有效性,Leeet[7]等的研究中发现,传统PRK与LASEK与TransPRK,在术后疼痛、术后角膜下混浊及术后视力无明显差异,TranPRK导致很微量的过矫而LASEK导致很少量的欠矫。Ghadhfan[8]等报道TransPRK在治疗中低度近视时,术后最佳矫正视力优于LASIK和LASEK。国内临床研究局限于样本量和随访时间,未能证实T-PRK长期随访的安全性优于传统PRK。此外, TransPRK手术最大疑问在如何精确祛除角膜上皮。不同患者的角膜上皮厚度是有差异的,而AMARIS祛除上皮模式是假设所有患者的上皮厚度一致,这种假设是否会造成屈光欠矫或过矫,有待临床观察。

本研究采用美国VISX S4准分子激光的Epithelial Ablation结合SurfacePRK程序实施T-PRK治疗。与AMARIS不同,VISX的Epithelial Ablation模式在不同角膜曲率的基础上,可对去除角膜上皮厚度参数进行个性化设置,其过程仍然是采取一种类远视治疗,即上皮祛除的周边区厚于中心区。本研究所有病例在去除上皮厚度参数设置时,依据患者术前配戴隐形眼镜的情况决定,长期配戴者参数设置为50～55 μm,即周边区为50～55 μm,中心区为45 μm。短期或从未配戴者周边参数为60～65 μm,中心区为55 μm。此外, Epithelial Ablation模式可在中心区进行低度近视球镜（-0.50D）补偿,避免上皮祛除不准确导致的过矫与欠矫。

笔者的经验是,术中祛除上皮过程是先完成中心区低度球镜（-0.50D）补偿,后进行设定参数的上皮祛除。此顺序的优点在于:将照明灯光调整至观察切削状况的最低亮度时,可在显微镜下观察切削上皮时的荧光反射,当上皮切削程序结束时,如果荧光同时消失,说明上皮参数与球镜补偿设定准确；如果周边区域荧光先消失,中心区还有荧光,说明球镜补偿设置偏低,需要在下一步的基质切削中调高治疗参数进行补偿；中心区荧光先消失,周边区还有荧光,说明上皮参数设置偏低,这种情况很少见。当切削区荧光消失,而上皮程序还未结束,可以及时停止并直接进入基质切削治疗屈光不正,如果是后进行中心区球镜补偿,则无法做到这一点。VISX的T-PRK虽然在上皮与基质切削程序之间需要松开激光发射脚踏,但对手术时间与疗效影响可以忽略不计,却对上皮切削量有了更好的掌控,从而增加了屈光矫正的精确性。VISX的Epithelial Ablation不足是祛除上皮的最大直径不超过6.5 mm,无法针对暗视瞳孔偏大患者实施扩大光学区、过渡光学区的消像差以及波前像差引导的个性化治疗。

本研究中,VISX S4实施T-PRK与LASEK治疗中低度近视合并散光各50眼,术前期望屈光度矫正量分别为:（3.9188± 1.2076）D与（4.0592±1.0348）D,P＞0.05。实际屈光度矫正量分别为:（4.1252±1.2894）D与（4.2480±1.1627）D,P＞0.05。均无统计学差异。结果显示在术前期望屈光度矫正量无明显差异的情况下,两种手术方式的实际屈光度矫正疗效也无明显差异。而T-PRK和LASEK两种术式的术前期望屈光度矫正量均低于术后6个月实际屈光度矫正量,差异具有统计学意义。分析原因是表层手术后6个月的等效球镜均有一定程度的过矫,而这种过矫会随着时间的推移,在角膜基质层修复与扩张作用下逐渐消退。

T-PRK的BCVA与术后6m 的UCVA分别为:（0.0649± 0.0942）与（0.0385±0.0775）,P＜0.01,差异有统计学意义。T-PRK与LASEK的BCVA分别为:（0.0649±0.0942）与（0.0579 ±0.0755）,P＞0.05,差异无统计学意义。而T-PRK与LASEK的UCVA分别为:（0.0385±0.0775）与（0.0662±0.0909）, P＜0.05,差异有统计学意义,结果显示T-PRK的UCVA明显好于BCVA,在术前最佳矫正视力无明显差异的情况下,T-PRK的UCVA明显好于LASEK。

T-PRK与LASEK的术后刺激症状持续时间分别为:（1.980± 0.6141）与（2.580±0.5566）d,P＜0.0001,差异有统计学意义,结果显示T-PRK比LASEK术后刺激症状持续时间更短。T-PRK与LASEK的术后角膜上皮修复时间分别为:（2.610±0.6332）与（3.460±0.7944）d,P＜0.0001,差异有统计学意义,结果显示T-PRK比LASEK术后角膜上皮修复时间更快。

本研究的不足之处在于随访时间短,各项治疗参数的设定仍需经验的积累,技术的完善,远期疗效仍需进一步观察与评价。

综上所述,表层手术因其无角膜瓣,最大限度地规避了制瓣与角膜生物力学衰竭风险,成为临床上在一定范围内较理想的手术方式[9]。从机械法去除上皮的PRK与EPI-LASIK,到化学法去除上皮的LASEK,再到准分子激光去除上皮的TransPRK,表层屈光手术方式日趋优化。TransPRK快速、安全、准确的屈光矫正效果,为手术者提供了一种新的手段,也为中低度屈光不正、角膜厚度偏薄、角膜瘢痕、角膜上皮下混浊（Haze）、上皮覆盖的不规则基质、放射状角膜切开（RK）、角膜移植、LASIK手术后需要二次增效治疗,以及术后从事激烈身体对抗运动的患者提供了新的选择。

[1] Trokel SL,Srinivasan R,Braren B.Excimer laser surgery of the cornea[J].Am J Ophthalmol,1983,96(6):710-715.

[2] McDonald MB,Liu JC,Byrd TJ,et al.Central photorefractive keratectomy for myopia.Partially sighted and normally sighted eyes[J]. Ophthalmology,1991,98(9):1327-1337.

[3] Camellin M.LASEK may after the advantages of both laser and PRK[J].Ocular Surg News Int,1999,(7):14.

[4] LEE JB.Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for les than-4.0 to 7.0 diopters of myopia[J].J Cataract Refract Surg, 2001,(4):565.

[5] 王郑晓硕,林雅娜,郑晖,等.LASEK+MMC 治疗近视的临床疗效[J].海南医学,2008,19(3):63-65.

[6] 苏敏,刘丹,何伟.薄角膜LASEK术后3年临床效果观察[J].中国实用眼科杂志,2013,31(3):324-326.

[7] Lee HK,Lee KS,Kim JK,et al.Epithelial healing and clinical outcomes in excimer laser photorefractive surgery following three epithelial removal techniques:mechanical,alcohol,and excimer laser[J].Am J Ophthalmol,2005, 139:56-63.

[8] Ghadhfan F,Al-Rajhi A,Wagoner MD.Laser in situ keratomileusis versus surface ablation: visual outcomes and complications[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(12): 2041-2048.

[9] 吴娟.LASEK治疗薄角膜中、高度近视临床观察[J].国际眼科杂志,2009,9(7):1388-1389.

Comparative Observation of LASEK, TransPRK Treatment of Low to Moderate Myopia

CHANG Zheng1, ZENG Fan-chao1, XIONG Lu2*
(1 Shezhen Aier Eye Hospital, Shenzhen 518032, China; 2 Guangzhou Aier Eye Hospital, Guangzhou 510080, China)

ObjectiveTo compare clinical efficacy following Laser epithelial keratomileusis (LASEK), transepithelial photorefractive keratectomy (TransPRK) in the treatment of low to moderate myopia.MethodsWe included 100 eyes of 50 patients, aged 20 to 38 years old, spherical equivalent refraction -1.25D ～-5.75 diopters(D), that underwent excimer laser surgery at our hospital from January 2013 to December 2013. Randomly assigned an eye using Laser epithelial keratomileusis (LASEK), another one with 20% alcohol to remove epithelium (TransPRK) , all surgical eye stroma cutting using VISX excimer laser SurfacePRK mode, 52% of patients with mitomycin C(MMC). All the patients were followed up for six months, the main observation items included postoperative spherical equivalent diopters,postoperative visual acuity (UCVA), postoperative stimulus duration of symptoms and epithelial recovery time. Combined with the observation data, evaluated and compared the effects of two operation methods . Applied paired t-test analysis of the difference, P＜0.05 was considered statistically significance.ResultsPreoperative expectations diopter correction of TPRK and LASEK were (3.9188± 1.2076D) , (4.0592±1.0348D), t=-1.047, P＞0.05,respectively. the effective refraction correction were (4.1252±1.2894D), (4.2480±1.1627D), (t=-0.802, P＞0.05), preoperative and postoperative differences were not statistically significant. Based on the preoperative best corrected visual acuity (0.0649± 0.0942), (0.0579±0.0775), (t=0.955, P＞0.05) differences have no statistically significant, postoperative uncorrected visual acuity (0.0385±0.0755), (0.0662 ±0.0909 ), (t=-2.520, P＜0.05), showed significant difference; postoperative stimulus duration of symptoms (1.980±0.6141,2.580±0.5566, t=-7.799, P＜0.0001) and corneal epithelial healing time (2.610±0.6332, 3.460±0.7944, t=-9.047, P＜0.0001), the differences were statistically significant.ConclusionsThe differences of diopter correction by using VISX excimer laser under t-PRK and LASEK surgery for low to moderate myopia showed no significant; Postoperative uncorrected visual acuity of the TPRK surgery was better than the preoperative best corrected visual acuity. Compared with T-PRK, LASEK have better postoperative uncorrected visual acuity, shorter postoperative stimulus duration of symptoms and corneal epithelial recovery time.

Myopia; Refractive surgery; Excimer laser; The epithelium of excimer laser refractive corneal ablation

R778.11

B

1671-8194（2014）25-0001-03

广州市越秀区科技计划项目（2010-WS-020）

*通讯作者：E-mail： xlpm@qq.com