黎婉明 陈艳鸿 袁满涓

（佛山市第二人民医院，广东 佛山 528000）

早期、足量营养支持在ICU连续性血液净化患者中的临床应用

黎婉明 陈艳鸿 袁满涓

（佛山市第二人民医院，广东 佛山 528000）

目的探讨早期营养支持对重症监护病房（ICU）床旁血液净化患者的疗效。方法2010年1月至2013年1月，对发生重症监护病房行床旁血液净化患者进行早期营养支持组（A组）23例与常规营养支持组（B组）18例进行对比研究。结果在发病的第21天早期营养支持组血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平较治疗前明显升高均比一般营养支持组高, 早期营养支持组APACHE Ⅱ评分也明显低于一般营养支持组。结论NICU连续性血液净化患者, 早期、足量营养支持治疗可改善危重患者的营养状况，改善预后。

重症医学科；连续性血液净化；营养支持；白蛋白

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术近年来逐渐在重症监护病房（ICU）普遍地得到使用。CBP在临床上的应用，最初只是为了提高重症肾衰的救治效果，随后又推广至多脏器功能障碍综合征（MODS）的抢救，这一技术在国外重症监护病房（intensive care unit，ICU）中普遍地得到使用。ICU患者常伴有吞咽困难或意识障碍、不能正常进食，可引起机体脱水，电解质紊乱，维生素和矿物质缺乏，长时间会引起蛋白质能量代谢障碍，营养不良。另外CBP会带来相应的不良反应，包括营养物质的丢失，给预后带来一定的影响。本研究观察早期给予营养支持在ICU行连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）患者治疗的作用及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年1月我院综合重症医学科收治的因各种原因引起肾功衰竭而接受连续性血液净化的危重患者41例，男28例，女13例，年龄23～78岁，平均（65±11）岁。其中重症肺炎13例，脓毒血症10例，COPD 9例，心肺复苏术后 6例，弥漫性腹膜炎2例，重症急性胰腺炎1例。两组患者的年龄、转入原因、APACHE Ⅱ评分、血浆白蛋白浓度、胃肠功能评分等均差异无统计学意义，具有可比性，剔除48 h内死亡、血流动力学严重紊乱、胃肠功能衰竭、晚期肿瘤患者。

1.2 方法

随机分早期营养支持组（A组）23例与一般常规营养支持组（B组）18例，进行对比研究。转入ICU后患者均有接受连续性血液净化、重要器官功能支持、体液复苏、纠正水电解质紊乱、抗感染等综合治疗。一般资料两组无显著性差异，有可比性。目标能量确定：两组均按104.5 kJ/kg理想体质量计算目标供给量，按1.2 g/kg理想体质量计算目标蛋白质供给量，A组入ICU后48 h内即按目标供给量进行肠内肠外联合营养支持，其中肠内营养供能占30%～50%，肠外营养占50%～70%，胃肠功能障碍者则按目标量以全肠外营养支持，并随着胃肠功能的改善，逐渐增加肠内营养的用量，同时减少肠外营养的供能。肠外营养患者通过锁骨下静脉导管或颈内静脉导管输注卡文或全营养混合液，所用产品脂肪乳、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素及磷制剂均为华瑞公司产品。肠内每日根据患者具体情况给予适量能全力或百普素，并加少量米汤、菜汤。早期营养支持组（A组）男13例，女10例，平均年龄（42.7±6.8）岁，予以25 kcal/kg营养支持方案，以肠内营养联合肠外营养达到治疗目标量，以肠内营养优先；B组为48 h后进行静脉营养营养支持，有肠内营养指征者以肠内营养优先，起始剂量500～750 mL/d，循序渐进调整至1000 mL、1250 mL、1500 mL如此类推达用1周时间达到目标供给量，胃肠耐受不良时以肠外营养补充达到目标供给量。一般常规营养支持组（B组）男12例，女6例，平均年龄（39.4±8.2）岁，一般营养支持组予以肠内营养供给能量循序渐进，开始营养治疗的第1天热量500 kcal，逐渐以750 kcal、1000 kcal、1250 kacl如此类推用1周时间循序递增达到25 kcal/kg。

CBP治疗均由我科完成，CBP治疗的主要指征：氮质血症、少尿或无尿、脏器水肿（尤其是肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡等。治疗机为美国Baxter Aquarius，血液滤器用 Ultraflux（费森尤斯）公司AV600s，每24～72 h更换1次滤器。采用股静脉按Seldinger 技术置入双腔透析导管，建立患者的体外循环，血流量为200 mL/min，连续治疗24～72 h，根据患者病情的变化调整CBP治疗时间。采用南京军区总院的配方为置换液配方，置换液使用同时输入前、后稀释的方法，置换液输注速度为25 mL/（kg·h）。抗凝剂使用低分子量肝素，依据病情调整抗凝剂的量；置换液碳酸氢盐的浓度起始为20～50 mmol/L，根据血气分析的pH值和临床表现调整碳酸氢盐的浓度。

表1 两组在不同时间的APACHE Ⅱ评分及氮平衡变化情况

表2 两组的红细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白于CBP治疗前后变化情况

1.3 观察指标及方法

APACHE Ⅱ评分；营养相关指标：白蛋白、前白蛋白及氮平衡测定由我院实验室检测。

1.4 统计学处理

用SPSSl3软件统计处理数据。计量资料数据采用均数标准差（x¯±s ）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05认为差异有显著性。

2 结 果

APACHE Ⅱ评分发病后的第1、7、14、21天时A组低于B组（P＜0.05），而氮平衡发病后的第1、7、14、21天时A组高于B组P＜0.05，见表1。营养相关指标观察，两组的红细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白于CBP治疗第21天后有显著性差异（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

重症医学科患者普遍存在严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，患者营养状况迅速下降及发生营养不良，成为独立因素影响危重症预后，另外延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。近年来已经认识到营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，促进患者的康复。在危重患者中就是特别要强调给予合理的营养支持[1]。其中行CBP的危重症患者营养物质及多种营养素丢失尤为明显。研究表明，CBP可使患者丢失蛋白质1.2～7.5 g/d，相当于每天损失10～65 g瘦体组织。以对流清除为主要驱动力的血液净化模式如连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）与以弥散清除为驱动力的模式如连续性静脉-静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）相比，氨基酸的丢失量就更多，滤液中氨基酸浓度可达0.25 g/L。采用不含糖或糖含量低的置换液可丢失葡萄糖40～80 g/d，行CVVH和CVVHD 时，置换液和超滤液量为1 L/h，每天丢失葡萄糖量分别可达36 g和30 g。三酰甘油在血中主要以脂蛋白或与白蛋白结合的形式存在，分子量可达65 kU以上甚至更高，因此即使采用超高通透性滤过膜（分子截留点约在60 kU），丢失的三酰甘油依然可以忽略不计。CBP 治疗过程中可激活细胞因子，使机体处于类似慢性炎性反应的状态，从而增加蛋白质分解代谢，分解产生的氨基酸又很容易被滤器所清除，加重了低蛋白血症。

近年来危重症营养支持强调肠黏膜的营养，因为肠道黏膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质[2]。对危重患者而言，肠内营养是药理和治疗作用大于营养支持作用[3-5]。肠内营养与肠外营养相比能预防长期禁食所致的并发症，如淤胆与肝功能损害、肠道黏膜萎缩；还可促进危重患者营养状态的改善，并发症也少。但完全肠内营养在危重患者实施的难点有以下几个方面： 即受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制。临床上危重患者特别是存在进行肾功能衰竭患者，单纯使用全肠外营养液体量多，并发症高，而往往单纯肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点[3]。1999年在瑞典斯德哥尔摩举行的第二十一届欧洲肠内肠外营养年会上，来自美国的专家Wilmore在就21世纪临床营养支持的未来发表演讲时，也认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。有研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不给予有效的营养治疗，死亡危险将增加3倍。

本研究无论治疗组和对照组均优先肠内营养，尤其在胃肠道功能障碍的情况下，在条件许可时，尽可能地利用肠道，一方面尽量接近生理摄食途径；另一方面努力保护肠道的各种免疫、内分泌、物质代谢功能及其对其他器官的良性影响[6]。另外本研究针对临床上危重患者单纯使用全肠外营养并发症高、维持营养状态效果差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点[7]。治疗组患者在血流动力学稳定情况下，转入48 h内即采用肠内营养（EN）联合肠外营养（PN）早期达到营养支持能量目标，经3周对比，治疗组血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平均较治疗前及对照组治疗后明显升高（P＜0.05），说明早期营养支持对危重患者营养状况的改善更为有效。在临床疗效方面，治疗组3周内APACHE Ⅱ评分明显低于对照组（分别P＜0.05），表现为机械通气时间、感染控制，这可能与患者蛋白合成加快、营养状况改善、机体免疫力提高及呼吸肌较快恢复等有关。

综上所述，在ICU中行CBP患者更需要早期营养支持，预防患者出现低蛋白血症。对于连续性血液净化的患者应尽早给予营养治疗，不仅有利于改善患者的营养状况，可能缩短患者住院时间，及改善患者预后有着重要的影响，实施早期肠内营养是经济、有效、可行的。

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The Clinical Research of Early Enteral Nutrition Support in Intensive care Unit Patients with Continuous Blood Purification Treatment

LI Wan-ming, CHEN Yan-hong, YUAN Man-juan
(The Second People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, China)

ObjectiveTo explore the effect of early enteral nutrition in the intensive care unit(ICU) patients with continuous blood purification treatment.MethodsFourty-one patients with continuous blood purification treatment were randomly divided into two groups: early enteral nutrition group(23 cases)and general nutrition group(18 cases)from JAN 2010 to JAN 2013.ResultsAfter 21 days therapy , the levels of serum total protein, serum albumin and hematoglobulin in early enteral nutrition group increased obviously than those before therapy or those in general nutrition group at same stagerespecti vely(P＜0.05). APCHE- II scores were reduced in early enteral nutrition group than general nutrition group.ConclusionThe early enteral nutrition support might improve the nutritional condition of critically ill patients, reduce the incidence rate of complication, and promote the prognosis. in the intensive care unit patients with continuous blood purification treatment.

Intensive care unit; Continuous blood purification treatment; Enteral nutrition; Serum total protein

R473.5

B

1671-8194（2014）24-0006-02