李楠　郜凯华　谢铮

摘 要：由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。在医院实施电子病历的不同阶段，有不同的因素影响其顺利实施。有的研究者构建了“使用者，组织和技术效益模型”来分析医院实施电子病历的过程中，医生（使用者）、医院（组织）和电子病历（技术）之间的相互影响。有的研究者则基于组织与技术互构的理论来研究医院组织因素对实施电子病历的影响，但是相关研究都还不够深入。

关键词：组织因素；电子病历；影响因素

中图分类号：C936 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）35-0063-03

近几年来，我国医疗卫生信息化建设不断发展，部分综合型或专科型医院都建立起了相当规模的信息系统。电子病历作为医院信息系统的核心，受到了各医院的广泛重视。然而，电子病历作为一项新技术，在实施的过程中必然会受到很多因素的影响；为了使医院更顺利地实施电子病历，分析这些影响因素显得尤为重要。

一、电子病历的概念及意义

（一）电子病历的概念

电子病历在国际上有不同的称谓，如EMR、EHR等。不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历应当具备的一些基本特性有相同或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。

美国电子病历学会（Computer-based Patient Record Institute）将电子病历（Electronic Medical Record， EMR）定义为，电子病历是安全地获取、存储、传输、显示患者有关医疗信息的技术，它是一个系统框架，能够实现上述各种系统的功能，并且具备与其他系统集成的接口。

在我国，电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问[1]。

相比电子健康档案（Electronic Health Record，EHR），电子病历更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EHR则进一步扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集成。本文的电子病历仅指医疗机构内部的电子病历。

（二）电子病历对医院的意义

长期以来，医院从事医疗、科研、管理等活动领域中产生的数据和信息都是靠人工操作进行收集、加工和利用的。D.W. Bates等[2]提出作为电子病历核心的组成部分——计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）的纠错功能可以使医生犯错的概率减小；B.I. Reiner等[3]提到通过电子病历，医生每日阅读病人在放射科所做检查的片子数量显著提高；A. Kari等[4]发现医生更容易根据电子病历回忆出自己看过的病人的情况；R. Haux等[5]也肯定了电子病历对于提高护士文案工作效率的作用。总之，相比人工操作，电子病历具有如下作用和意义：一是提高医疗工作效率；二是提高医疗工作质量[6]；三是规范病历书写；四是为医院管理服务；五是方便远程共享患者信息；六是为宏观医疗管理服务；七是为科研和教学服务[7]。

二、医院实施电子病历的影响因素研究

尽管电子病历对于医院具有诸多价值，但是Marion J. Ball[8]提出其实施仍然存在诸多难题和挑战。

按照时间顺序，可以将医院实施电子病历的过程分为五个阶段：一是决定使用电子病历；二是选定电子病历技术供应商；三是开始安装并使用电子病历；四是完善电子病历；五是电子病历完全安装完毕。目前多数研究都在讨论前三个阶段的影响因素，且以第三个阶段为最多。

对于第一个阶段，Retchin SM等提出医院决定使用电子病历受到很多因素的影响，包括1.各个医院不同的信息技术供应商提供的技术不统一，没有共同标准并分享资料；2.技术尤其是软件不成熟的问题；3.数据安全的问题；4.因为工作流程的改变给医生带来的新的问题；5.资金的问题。Aziz Sheikh[9]认为新的技术被传入一个组织可能受到国家的政策、软硬件升级和建设的时间、不同利益者之间的互动等因素影响；而在医院实施电子病历的过程中，可能受到医院多重制度和成员关系、付款人的组合、医院的规模的因素的影响。国内学者王清武[10]认为医院综合实力不同，影响着电子病历在医院的覆盖水平；由于电子病历尚不完全成熟，导致医院电子病历应用层次以及标准化水平低；软件的通用性和灵活性差、医院的管理跟不上也影响着医院实施电子病历。张大胜[11]将这些影响因素归为积极的和消极的，积极的因素有国家的政策、电子病历技术对医院管理人员及医生业务的帮助两个方面，消极的因素有资金压力、电子病历合法性问题、在医疗安全中存在的风险、标准化问题。

对于第二个阶段，Jeffrey[12]将这一阶段的影响因素归为三个方面，即采纳者的机构性差异；环境因素，比如竞争和补偿机制；供应商之间的相互影响。K Keshavjee[13]认为在这个阶段医院必须考虑的因素有医院股东的参与、早期计划、项目管理、效益与潜在困难和技术因素。

对于第三个阶段，不同的研究者关注的对象有所不同，但大致可以分为医院方和技术方两个方面。

K Keshavjee认为医院方要考虑以下因素以配合电子病历的实施：第一，数据预负荷，同时注意与其他系统的整合；第二，工作流程的重新设计；第三，培训工作人员；第四，提供必要的协助，帮助电子病历实施；第五，及时听取反馈意见和经常对话；第六，保密的考虑。

John·vretveit等[14]提出电子病历技术方需要做出以下妥协，才能让技术更好地在组织中实施：一是电子病历技术对医院组织的要求尽量少，包括数量和深度两个层面；二是对使用者的操作能力要求尽量低；三是需要医院提供管理人员与管理系统；四是医院必须有一个接受电子病历的文化氛围。

Eric G. Poon等[15]提到了作为电子病历中最关键的部分——医嘱录入系统（CPOE）在美国医院的实施过程中遇到很多阻碍。他们将影响因素分为医院内部和医院外部两个方面。医院内部存在的三个关键因素，分别是医生的接受程度、电子病历本身的花费以及产品和供应商的技术成熟程度。在医院以外的环境中，外部决策者对医院施加的压力、是否提供经济支持、是否提供技术支持和标准化信息系统可以影响医院对电子病历的采用。

虽然对于医院实施电子病历的影响因素的研究很多，但是这些研究中影响因素都是散在的。直到W.H. DeLone，E.R. McLean[16]提出了Information System Success分析框架，把技术和人抽离出来，研究两者之间的相互作用，将影响因素都整合在了这个框架里，如图1。

Maryati Mohd. Yusof[17]在此基础上，通过对一家医院的定性研究发现，组织中的领导力、组织内良好的交流沟通以及组织营造IT友好的环境，都是非常关键而且不可或缺的影响因素，他认为只是分析技术和人之间的互动关系是不够的，需要加入组织环境因素来分析才能更加全面。所以，Maryati Mohd. Yusof在总结前人零散的影响因素的基础上，构建了“使用者，组织和技术效益模型”（human，organization and technology-t framework）。

尽管这两个分析框架将以往的散在的影响因素按照一定的顺序，整合在一起，并能清楚地呈现各组成部分之间的相互影响。但是，该分析框架仍然没有解释为什么电子病历技术在植入医院组织时，这些组成部分之间会发生这样的相互影响和作用，我们也不能从图中看出这些因素是如何决定着电子病历植入医院的程度。所以，对于技术和组织之间互动关系的研究仍然非常必要。

三、基于技术与组织互构理论的研究

邱泽奇在传统技术与组织关系研究基础上，建立了技术与组织互构论。他通过对传统制造企业植入信息技术过程的研究，发现技术与组织的关系是一个技术提供方和技术使用方之间相互建构的过程。信息技术因其技术结构性而具有组织刚性，同时也因其细节的可塑性而具有组织弹性；同样，组织结构也具有技术刚性和技术弹性。既有的组织因为信息技术的组织刚性而产生结构重组；同时，建构中的技术也会因为组织结构的技术刚性而被修订或改造。由此，形成了技术与组织之间的相互建构[18]。

John·vretveit等提出了假设：电子病历可能会对组织结构做出要求，如果电子病历对组织做出的要求越少，电子病历可能完全植入医院的可能性也越大，发挥出原有作用的可能性也越大，如果电子病历对组织要求过多，就会影响自身植入医院。Orlikowski 和Barley[19]提出，电子病历作为一项新技术，被医院采纳并使用，在互动的过程中，可能会有以下几种情况：一是组织结构变化，适应技术要求；二是组织结构不变，技术改变；三是技术与组织同时改变，互相适应。其中，第三种情况是最有可能使技术顺利植入组织的条件。但是这些研究都还停留在观察和假设阶段，没有进一步验证。

四、总结

国内关于电子病历实施的研究少于国外，并且较少探讨关于组织植入电子病历过程中的互动关系以及影响因素。国外关于电子病历植入医院的影响因素研究比较多，但都是零散的研究，很多仍停留在理论假设阶段，也没有形成理论体系。尽管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解释为什么电子病历技术在植入医院时，这些组成部分之间会发生这样的相互影响和作用。

实际上，技术由一个组织内的设计者、通过代理人导入另一个组织，并由使用者使用是信息技术的扩散的常见的过程，这个过程中既涉及组织之间的关系，也涉及群体关系、行动者的行为，所以是一个多层次的问题。医院植入电子病历，其实是医院与电子病历技术方两个组织之间的关系。在以后的研究中，可以考虑基于技术与组织的互构理论来研究电子病历与组织之间的互动关系及其影响因素。

参考文献：

[1]卫生部信息化工作领导小组办公室， 卫生部统计信息中心. 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）[S]. 2011.

[2]Bates， D.W.， Effect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of SeriousMedication Errors. Journal of the American Medical Association [J]. 1998，（15）： 1311-1316.

[3]Reiner， B.I.， Impact of filmless imaging on the frequency of clinician review of radiology images. J. Digit. Imag.[J]. 1998， 3（11）： 149-150.

[4]Kari，A.，Comparison of acceptance and performance of automated and manual data management systems in intensive care. Int. J. Clin. Monit. Comput [J]. 1990， 3（7）： 157-162.

[5]R. Haux， Health care in the information society. Int. J. Med. Inf.[J]. 2002. 66： 3-21.

[6]Leape， L.L.， The Nature of Adverse Events n Hospitalized Patients： Results from the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal [J]. 1991， 324（6）： 377-384.

[7]董建成. 医学信息学概论[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[8]Ball， M.J. Hospital information systems： perspectives on problems and prospects[J]. International Journal of Medical Informatics， 2003（69）： 83-89.

[9]Sheikh，A.Implementation and adoption of nationwide electr-

onic health records in secondary care in England. BMJ 2011： 343： d6054.

[10]王清武.医院信息系统问题的研究[J]. 中国社区医师， 2011， 13（35）： 356-357.

[11]张大胜.分析影响医院电子病历系统实施的若干因素及思考[J]. 医学信息手术学分册， 2008， 21（12）： 1133-1135.

[12]S， J.， The Adoption of Hospital Information Systems[J]. Health economics， 2008（17）： 649-664.

[13]K Keshavjee， J.B.， Best Practices in EMR Implementation： A Systematic Review[J].AMIA Annu Symp Proc， 2006. 982.

[14]John vretveit，T.S.T.G.，Implementation of electronic medi-

cal records in hospitals： two case studies. Health Policy [J]. 2007. 84： 181-190.

[15]Poon， E.G. Overcoming Barriers To Adopting And Implementing Computerized Physician Order Entry Systems In U.S. Hospitals[J]. Health Affairs， 2004，23（4）： 184-190.

[16]W. H. DeLone， E.R.M. Measuring e-commerce success： applying the DeLone & McLean Information Systems Success Model[J]. 9， 2004，（ 1）： 31-47.

[17]Yusof， M.M. An evaluation framework for Health Information Systems： human， organization and technology-fit factors （HOT-fit）[J]. international journal of medical Informatics， 2008，（77）： 368-398.

[18]邱泽奇.技术与组织的互构——以信息技术在制造企业的应用为例[J].社会学研究，2005，（2）：32-54.

[19]Orlikowski， W.J. Using Technology and Constituting Structures： A Practice Lens for Studying Technology in Organizations[J]. Organization Science， 2000，（11）： 404-428.