张 丹 李忠丽 李 静

同指指固有动脉背侧支筋膜瓣移植围手术期护理

张 丹 李忠丽 李 静

目的 探讨同指指固有动脉背侧支筋膜瓣移植围手术期护理的方法和效果。方法 2004年1月~2006年1月, 本院22例同指指固有动脉背侧支筋膜瓣移植术, 开展围手术期护理。结果 术后22例全部成活, 功能良好。结论 同指指固有动脉背侧支筋膜瓣移植围手术期护理, 可提高手术的成功率, 术后外形及功能取得较满意的效果。

同指指固有动脉背侧支筋膜瓣；围手术期；护理

各种类型的外伤导致部分皮肤软组织缺损, 加大骨感染的机率, 使患侧肢体的外形及功能上受到较大影响。同指指固有动脉背侧支筋膜瓣移植, 与原来组织结构接近, 较腹部皮瓣耐冻、耐磨, 且功能恢复也较理想。河南省漯河市第二人民医院2004年1月~2006年1月22例同指指固有动脉背侧支筋膜瓣移植术均成活, 功能活动良好。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

患者22例, 男14例, 女8例, 年龄16~60岁, 平均年龄38岁。损伤原因：冲压伤10例, 电锯伤8例, 外伤后指腹坏死4例。指别：食指12例, 中指6例, 环指4例。急诊手术18例, 择期手术4例。皮瓣切取面积最小1.2 cm×1.8 cm,最大面积2.2 cm×2.5 cm。

2 结果

术后22例26指皮瓣全部成活, 随访6个月~2年, 22例26指皮瓣颜色红润, 质地柔软, 无明显色素沉着, 皮瓣感觉自术后3个月开始部分恢复；16例17指术后出现水泡,经穿刺引流后, 皮瓣成活。皮瓣覆盖区域关节功能以国际手外联合会评定标准, 运动功能优20例, 良2例。

3 讨论

3.1 护理解剖学基础 指背动脉网由掌背动脉的终末支与指固有动脉背侧支间的横向吻合血管网构成BEUE等研究发现, 在手指的近、中、末节恒定存在在之固有动脉背侧支与指背动脉网相吻合, 其中较粗的有4支, 分别位于近节指骨的中段及远侧1/3段。中节指骨的中段及远侧指间关节处。动、静脉网位于伸肌腱与真皮之间, 在手术显微镜下剥离筋膜瓣,可以完整地保护筋膜瓣上的动、静脉网。Bakhach等的研究认为指动脉背侧指筋膜蒂岛状皮瓣的血运边界可达掌背远侧区域, 进一步扩大了该皮瓣的切取范围, 使之扩大了临床应有适应证, 目前被广泛应用于创伤的伤指［1］。

3.2 术前护理

3.2.1 基础生命体征 根据病情, 遵医嘱建立静脉通路, 补充液体, 使患者的身体生理状况处在较稳定状态, 保证手术的顺利进行。

3.2.2 心理护理 患者因对医学知识匮乏且担心手术失败,引起残疾, 生活不能自理, 多数存在忧虑、恐惧、紧张的心理,这种状态会导致术后血管危象的发生, 引起组织皮瓣坏死,因此应耐心向患者介绍手术、愈后, 或通过电教图片进行健康教育, 以解除其焦虑不安的心理, 同时可请病房现有成功病例自身讲解, 使患者树立战胜疾病的信心。

3.2.3 积极协助患者预备完成各项术前辅助检查, 遵医嘱,做药物过敏试验, 合理给予抗生素应用, 减少术后感染率。做好各项术前准备, 患肢污渍给予清洗, 动作应轻柔, 保证取皮处皮肤黏膜清洁、完好、无破损。预先告知患者术后注意事项, 禁止吸烟, 避免烟草中的尼古丁成分引起血收缩,影响皮瓣血供。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 ①病房安静、清洁, 适度50%~60%, 室温22~25℃, 减少陪护人员不必要的探视, 避免嘈杂的环境对患者的刺激, 使患者情绪稳定, 防止因烦躁引起血管挛缩。②一般取平卧位, 抬高患肢10~20 cm, 利于静脉回流, 防止因患肢肿胀引起皮瓣血运障碍。③石膏托外固定, 为伤口愈合创造良好条件, 指导患者更换体位及患侧肢体的活动, 并密切观察石膏托处皮肤情况, 注意伤口处渗血情况, 注意倾听患者主诉, 避免石膏固定过紧影响血运。④患肢上方30~40 cm用25 W白炽灯照射, 同时加用简易的防护罩, 以利于患指局部环境温度恒定, 防止因寒冷刺激引起血管挛缩。⑤术后患肢疼痛时, 应合理适量的应用镇痛剂, 可给予静脉止痛泵应用, 并给予心理疏导及转移患者注意力等方法减轻患者疼痛不适。⑥禁烟, 告知患者香烟尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞又是血小板吸附剂易造成吻合血管栓塞与痉挛, 严禁其他人员在病房内吸烟。⑦指导患者进食高蛋白、高纤维素的清淡饮食, 禁食辛辣及刺激食物, 防止血管痉挛。

3.3.2 皮瓣血运的观察 ①皮瓣的颜色：移植组织的皮肤颜色应红润。皮瓣颜色苍白, 皮温下降, 皮肤张力降低, 往往提示出现动脉危象；如色泽暗紫, 皮温下降, 则是因静脉回流障碍时皮瓣严重淤血引起。②皮瓣的温度：一般情况下皮瓣的温度应在33~35℃以上, 如皮温降低至27~31℃之间或低于健侧皮肤温度3℃以上, 并伴有色泽的改变, 提示发生血循环危象, 需立即通知医师进行处理。术后7 d内, 应每小时测量皮温1次, 测量皮温的部位要固定, 压力要恒定［2］。③毛细血管充盈时间：用小指指腹或用棉棒压迫移植皮肤, 皮肤变苍白, 压迫解除后皮色在1~2 s内转红润, 如果超过5 s或反应不明显应考虑有血循环障碍的存在［3］。④皮瓣的肿胀程度：2~3 d内肿胀较重, 甚至出现张力性水泡。抬高体位, 促进静脉回流, 用棉棒自移植物的远端向近心端滚动, 对微循环淤血很有效, 肿胀严重者可拆除部分缝线或局部放血。

一旦患者出现以上4个观察指标的2项异常, 就提示血管危象的发生, 应立即报告主治医生, 及时使用抗凝、抗痉挛药物, 必要时行手术探查。术后护理人员应及时巡视病房,密切观察移植组织皮瓣的血运。

3.3.3 心理护理 患者因术后环境改变, 个别患者对手术耐受性差, 对病情认识不够等易造成情绪低落、焦虑、恐惧等负面情绪, 护理人员应仔细分析患者心理, 根据不同情绪类型, 区别对待, 做好心理疏导工作, 另白天有病房探视人员及医护人员交流及时患者注意力部分转移, 夜间由于持续卧床, 此类患者多有失眠缺乏交流, 使白天不能得到释放的情绪在夜间暴发, 严重者可诱发血管危象［4］, 因此应加强患者夜间的心理监测, 告知不良情绪可使肌体处于紧张状态,不利于移植皮瓣血运重建, 可通过以往成功病例, 说服和引导患者, 增加信心, 积极配合治疗及护理。

3.3.4 功能锻炼 良好的术后功能锻炼是关节运动功能及皮瓣感觉功能恢复的重要因素, 伤口愈合良好者, 术后4周可去除石膏外固定, 行主动关节屈、伸功能锻炼, 术后五周,可行患指被动功能锻炼,也可进行皮瓣感觉功能训练, 指导患者闭眼触摸分辨粗细不同物体, 继而辨别不同质地的物体,但应注意避免接触冰凉及温度过高物体, 防止因触觉敏感度降低导致冻伤及烫伤。

［1］ 谭旭昌,刘景臣,曹锐铃,等.指背筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损.中华显微外科杂志, 2008,31(4):293-294.

［2］ 吕青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学.北京：人民军医出版社, 2001:60.

［3］ 刘玉香, 李艳华, 郭美云.显微外科术后血管危象的观察及护理.齐鲁护理杂志, 1998,9(5):5.

［4］ 王燕.从断肢再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策.中国实用护理杂志, 2000,1(16):28-29.

462000 河南省漯河市第二人民医院