康广伟

以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔43例诊治体会

康广伟

目的 探讨以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的诊断和治疗措施。方法 选取2008年12月~2012年12月本院确诊的43例急性阑尾炎合并穿孔患者作本次研究对象, 均存在肠梗阻表现,回顾性分析其临床资料, 对诊治措施进行总结。结果 本组病例的临床表现包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠鸣音消失等症, 予以胃肠减压、抗感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱等治疗后未得到有效缓解, 行急诊剖腹探查手术, 均得到治愈, 平均住院时间为(12.5±1.5)d, 术后病理检查显示坏疽性阑尾炎16例, 化脓性阑尾炎27例。结论 肠梗阻表现容易掩盖急性阑尾炎的相关表现, 急诊剖腹探查是诊断和治疗该类疾病的有效方法。

肠梗阻；急性阑尾炎合并穿孔；诊治体会

急性阑尾炎是常见的急腹症, 以突发性腹痛为主要表现,多发于青少年和中老年, 阑尾炎穿孔是该病常见的并发症,由多种因素导致的炎性改变, 穿孔后容易造成大量病原菌侵入肠道, 诱发腹膜炎, 进而出现肠梗阻表现, 如果得不到及时诊疗就会危及生命［1］。目前急性阑尾炎肠梗阻的发生率呈现出上升趋势, 而急性阑尾炎患者往往缺乏特异性表现, 这对临床诊断和治疗造成了困难, 延迟了最佳治疗时机［2］。因此掌握以肠梗阻表现的急性阑尾炎穿孔的临床特点和确切诊断方法对患者具有重要的价值, 本研究回顾分析了山东省滨州市惠民县石庙镇中心卫生院收治的43例以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的临床资料, 现将其报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2008年12月~2012年12月本院确诊的43例急性阑尾炎合并穿孔患者作本次研究对象,男性患者28例, 女性患者15例, 年龄10~64岁, 平均年龄(42.8±10.2)岁, 10~20岁16例, 20~50岁4例, 50岁以上23例,上述患者因腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状入院就诊, 发病时间1~3 d, 平均(1.8±0.6)d, 详细检查排除肝肾功异常、肿瘤和其他胃部疾病, 无外科手术史, 所有患者均自愿接受治疗,签署知情同意书。

1.2 临床症状 43例患者主诉症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门排气、排便停止超过1 d, 部分患者伴有发热、肠鸣音消失等。

1.3 临床检查 血常规检查：白细胞(6.8~21.8)×109/L, 平均10.6×109/L, 大于20.0×109/L的6例, (10.0~20.0)×109/L的26例, 小于10.0×109/L的11例, 中性粒细胞比例均超过70%, 平均82.7%, 血钠124~125 mmol/L, 血钾2.6~5.2 mmol/L,氯离子92~106 mmol/L。腹立位 X线或腹部 CT 检查示中下腹或右下腹可见大小不等散在液气平面, 不完全性肠梗阻20例, 完全性肠梗阻23例, B 超检查多数提示右下腹低回声包块, 部分阑尾呈低回声管状结构和腊肠样改变。

1.4 手术诊断和治疗 上述患者入院接受检查后, 给予基础治疗, 包括控制饮食、胃肠减压、肛管排气、纠正酸碱平衡和电解质紊乱及抗感染治疗等, 3例中毒性休克患者同时进行复苏、扩容、解毒、血管扩张等治疗, 经过治疗后患者的血压、尿量得到改善后采取剖腹探查术, 术前准备充分后进行手术, 手术探查过程中发现阑尾受大网膜包裹 , 阑尾充血、水肿, 呈暗紫色, 浆膜可见脓苔覆盖并穿孔, 回盲部肠管胀气扩张, 出现少量脓性渗液, 手术时将脓液吸尽, 松懈粘连, 游离阑尾达根部, 然后将阑尾包埋的根部切除, 使用0.9%氯化钠溶液和甲硝唑对切除位置进行反复冲洗, 冲洗完毕后于右结肠旁沟和盆腔留置引流管, 手术结束后关腹。术后 3~5 d 86.5%的患者胃肠排气缓解, 3例术后再次出现肠梗阻相关表现, 予以抗炎对症治疗后上述症状解除。

2 结果

43例患者予以胃肠减压、抗感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱等常规治疗后未得到有效缓解, 行急诊剖腹探查手术, 均得到治愈, 平均住院时间为(12.5±1.5)d, 术后病理检查显示坏疽性阑尾炎16例, 化脓性阑尾炎27例。

3 讨论

急性阑尾炎穿孔是常见的急腹症, 突发性疼痛时该病的主要表现, 肠梗阻是其常见并发症, 对患者的健康造成严重的威胁。临床研究［3］认为造成肠梗阻的原因较多, 急性阑尾炎致病原因如下：阑尾炎性穿孔会导致腹腔内炎症, 内毒素吸收进入血液, 对肠管血运和动力造成影响, 是引起麻痹性肠梗阻主因；急性阑尾炎时, 患者因呕吐、禁食等导致体内水和电解质的紊乱, 容易出现低钾血症, 导致肠梗阻, 本组43例患者血钾均低于正常值, 由此说明肠梗阻和血钾过低存在关联；腹腔因炎性渗液而形成的组织粘连或索带, 对肠管造成牵拉、卡压, 导致肠套叠, 使大网膜聚集包裹, 回盲部脓肿压迫肠管引起机械性肠梗阻。

急性阑尾炎肠梗阻多数缺乏右下腹痛表现, 早期表现出难以确定位置的腹部隐痛, 逐渐发展病情加重, 出现腹胀、恶心呕吐、排气、排便停止, 相关研究指出该病腹痛症状一般早于发热, 然后出现肠梗阻相关症状。43例患者入院后行腹X 线和 CT 检查, 多以小肠梗阻为征象。该病多发于中老年和青少年, 本组青少年和中老年所占比例为90.70%。年龄较小的患者难以准确表达病情, 不能积极配合检查, 该类患者的阑尾管腔相对较细, 管壁较薄, 发生胃肠炎症易造成血运障碍, 因此更加容易出现穿孔, 加之该类患者的大网膜发育尚不完全, 难以较好包裹、限制炎症扩散, 病菌更容易扩散, 出现腹膜炎导致化脓胀大阑尾同相邻肠管接触, 进而导致粘连性梗阻。老年患者对痛觉敏感度较低, 加之自身机体抵抗力下降, 因此也容易出现阑尾穿孔和腹膜炎, 其早期就可能出现肠梗阻症状, 病情相对复杂, 对临床诊治造成阻碍。由该病属于易误诊疾病, 除了临床特点外, 医生对该病的认识和重视程度对其诊断同样存在影响, 部分医生检查时未进行病因诊断, 对临床症状、体征和检查结果的综合分析过少,造成误诊。本文提示此类患者在诊断时应详细询问病史, 注意病情演变, 结合检测结果进行诊断, 避免因肠梗阻症状掩盖原发病表现所致误诊。合理应用医技检查对急性阑尾炎肠梗阻尤为关键, 如腹立位 X 线和 CT 检查, 该种检查能帮助医生初步了解肠梗阻位置、病情程度, 以便制定对应性治疗方案。相关报道指出B超检查对该病的检出效果较好, 如果B 超检查仍无法确切诊断则需要及时行剖腹探查, 本组43例患者均接受剖腹探查确诊。

所有疾病的诊断都是为其临床治疗提供参考, 该病也不例外, 详细的询问和检查对临床制定治疗方案至关重要, 尤其是急症治疗。本组43例患者入院检查后先给予了常规缓解胃肠疾病的治疗措施, 但患者的症状未得到有效改善, 针对此情况就需要及时进行剖腹探查手术治疗, 通过探查对病情做出确切诊断, 然后将阑尾处切除, 达到最终治疗目的。本组经过及时手术均痊愈出院, 由此说明尽早接受手术治疗是缓解症状的关键。

综上所述, 肠梗阻表现容易掩盖急性阑尾炎的相关表现,对临床诊断造成一定的困难, 急诊剖腹探查是目前诊断和治疗该类疾病的有效方法, 临床上应予以推广借鉴。

［1］ 朱金明,李翠芳.急性阑尾炎并发肠梗阻的临床诊治分析.临床误诊误治, 2013,26(3):15-17.

［2］ 袁义明, 邓五一, 黄智强, 等.引起肠梗阻的急性阑尾炎诊治分析(附12例报告).中华现代外科学杂志, 2006, 3(3):216-217.

［3］ 何光荣, 余溪华, 陈金华.以粘连所致肠梗阻为主要临床表现的急腹症64例诊治分析.实用临床医学, 2011,11(5):50-52.

251719 山东省滨州市惠民县石庙镇中心卫生院