张艳峰 苏文中 梁卫民 岳光成 杨广义 李晓明

食管癌合并糖尿病患者术后肠内营养支持治疗

张艳峰 苏文中 梁卫民 岳光成 杨广义 李晓明

目的 探讨食管癌合并糖尿病患者术后肠内营养支持治疗的方法。方法 对46例食管癌合并糖尿病患者术后给予肠内营养支持治疗。结果 本组患者手术切除率100%, 术后并发症5例占8.7%,其中肺部感染1例, 占2.1%, 切口感染2例占 4.3%。颈部吻合口瘘1例占2.1%。经治疗后均治愈, 无死亡病例。结论 食管癌合并糖尿病患者术后肠内营养有助于改善患者营养状态, 有利于术后恢复。

食管癌；糖尿病；术后；肠内营养

本科自2010年12月~2012年2月共收治食管癌患者520例。其中合并糖尿病患者46例, 均行手术治疗。现将患者术后的营养支持治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科自2010年12月~2012年2月共收治可手术食管癌患者520例, 其中男312例, 女性 208例, 合并糖尿病患者46例, 其中男性28例, 女性18例, 年龄45~78岁。平均年龄64岁。有42名患者既往知晓患糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 患者住院后检验空腹血糖水平8.0~17.5 mmol/L, 尿糖(-~++++) , 积极行术前准备, 术前改口服降糖药物, 长效胰岛素为短效胰岛素, 控制血糖<11.2 mmol/L后均行手术治疗。术中均置十二指肠鼻饲管。

1.2.2 术后严密观察血糖水平, q4h测末梢血糖, 根据血糖水平应用短效胰岛素降糖。控制血糖在6.7~11.2 mmol/L, 并防止低血糖的发生。使空腹血糖水平保持在6.7~10 mmol/L。每日适当补充葡萄糖液体, 按胰岛素与葡萄糖比值1:4加入适量胰岛素。

1.2.3 营养支持治疗 术后当天全肠外营养, 术后第1天主要肠外营养, 鼻饲糖盐水或短肽。术后第2天开始鼻饲康全力(肠内营养悬液750 kcal/1000 ml)及易消化低糖食物。根据患者耐受能力, 逐渐增加鼻饲量。术后第五天时鼻饲量可增加至2000~3000 ml。术后第7天开始进流食, 并逐渐减少鼻饲量。

2 结果

本组患者手术切除率100%, 术后病理TNM分期：I期3例, Ⅱ期 21例, Ⅲ期22例。术后并发症5例占8.7%, 其中肺部感染1例, 占2.1%, 切口感染2例占 4.3%。颈部吻合口瘘1例占2.1%。经治疗后均治愈, 无死亡病例。

3 讨论

目前食管癌的治疗方法仍是以手术为主的综合治疗, 合并糖尿病不是手术的禁忌证, 只要无严重的、不能耐受开胸手术的糖尿病并发症, 如心脏病、原发性高血压、严重肺部疾病、脑血管病、肾脏病等, 手术适应证的选择与无糖尿病的患者相同。虽然手术风险大, 外科医师仍应持积极态度进行治疗, 以提高其生存率。

食管癌手术范围大、手术时间长, 机体的应激反应强烈。如围手术期血糖控制不佳会使糖尿病相关并发症发生率上升。其中最危险的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒, 非酮症性高渗性糖尿病昏迷, 乳酸酸中毒和低血糖症, 同时高血糖引起的渗透性利尿可导致脱水和电解质紊乱。食管癌患者由于术前有不同程度的吞咽困难, 摄食减少, 多伴有营养不良, 低蛋白血症, 加之高血糖状态, 免疫力低下, 吻合口及切口愈合能力低下使食管胃吻合口瘘、切口愈合不良及感染等并发症发生率大为增加。因此, 正确有效的控制围手术期血糖水平, 加强围手术期管理是保证手术成功, 减少并发症,降低死亡率的关键［1］。

肠内营养支持(Eneral Nutrition, EN)是食管癌围手术期补充营养的重要方式。EN符合生理, 可以降低机体的高代谢状态, 增加机体的免疫能力, 促进胃肠蠕动恢复, 保护胃肠黏膜屏障, 预防应激性溃疡, 减少肠源性感染等多种并发症的发生。由于小肠蠕动功能在术后数小时即可恢复, 而且其消化吸收功能也随之恢复, 因此, 食管癌患者术后早期即可开始EN。术后早期行EN支持, 可明显改善患者营养状况以及免疫状况。降低术后并发症的发生［2］。

康全力属于整蛋白型糖尿病型营养剂［3］成分中碳水化合物供能比为44.6%,显著低于其他肠内营养制剂,可以降低血糖水平和波动。膳食中碳水化合物的比例是餐后血糖水平的主要决定因素。限制碳水化合物的摄入可以降低胰岛素水平及餐后高血糖, 改善胰岛素的敏感性。康全力含缓释淀粉(木薯淀粉)及果糖。缓释淀粉通过与氢键结合形成聚合物可延缓被淀粉酶水解的速率, 因而葡萄糖吸收进入血液也延迟, 血糖攀升速度大大减慢, 吸收也减慢, 见不到餐后血糖高峰值的出现, 可防止血糖出现波动。与葡萄糖相比, 果糖的代谢可绕过磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步骤, 代谢速度较葡萄糖快, 因此可有效地减少血糖波动。

另外, 康全力选用高生物效价的大豆蛋白, 含高单不饱和脂肪酸以及膳食纤维配方均有利于减少血糖波动, 减少胰岛素用量。同时也降低了发生低血糖的风险, 对术后患者血糖的控制有一定价值。本组患者术后血糖波动较稳定, 应用胰岛素后均能使空腹血糖控制在10 mmol/L以下, 全组无死亡病例, 并发症发生率8.7%, 与常规手术患者并发症发生率接近。

食管癌合并糖尿病患者术后肠内营养有助于改善患者营养状态, 有利于术后恢复, 有利于减少术后并发症, 缩短住院时间。

［1］ 李峰,俞力超.老年食管癌合并糖尿病的围手术期处理.现代预防医学, 2008,35(2):385.

［2］ 徐洪波,黄和平.食管癌术后早期营养的临床应用.肿瘤, 2007, 27(10):832.

［3］ 任玉红.肠内营养制剂的临床分析.中国当代医药, 2011, 18(4):137-138.

455000 安阳市肿瘤医院胸一科