高 辉 韦学荣 陈绪坤

小剂量美托洛尔联用西地兰在骨折围手术期快速心律失常的应用

高 辉 韦学荣 陈绪坤

目的 通过观察对骨伤患者围手术期间快速心律失常的病例的急症处理, 为骨折患者围手术期的安全性提供保障。方法 选取符合快速性心律失常的骨伤病例, 主要针对室上性心动过速(窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动和扑动)的病例的进术前干预和术中、术后急症处理, 使患者安全度过围手术期。结果 通过对34例骨折伴快速心律失常患者术前、术中、术后的处理, 有效率达到97.05%, 安全性明显提高。结论 快速性心律失常创伤骨科围手术期潜在的不稳定因素。美托洛尔与西地兰二药联用相得益彰, 能够达到快速、安全、有效控制心室率的目的。

美托洛尔；西地兰；骨折围手术期；心律失常

快速性心律失常是临床常见的一种疾病, 主要包括窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动和扑动。快速性心律失常通常会引起血流动力学的急剧改变, 甚至引起心衰死亡等严重的心血管事件, 尤其是危重伤多发性骨折患者会直接影响其救治疗效, 对骨折围手术期患者的术前日程安排和术中安全性的影响也十分密切。现将2008年5月~2013年9月在绵阳市骨科医院急诊科、ICU和住院骨折患者围术期快速心律失常34例救治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例均为本院骨折急症或次急症围术期患者, 除外心电图学上的室性心动过速、二度以上AVB、W-P-W和严重慢阻肺患者。本组男24例, 女10例, 最大年龄93岁, 最小年龄16岁, 平均年龄47.2岁。其中窦性心动过速24例, 室上性心动过速5例, 慢性房颤伴快室率发作4例,冠心病患者骨折后阵发性房颤1例, 癫痫发作患者骨折后房扑1例。最快心室率达220次/min, 最低心室率123次/min。

1.2 治疗方法 首先针对引起快速心律失常原因处理原发病因, 对危重伤多发骨折伤员按不同程度失血以等张晶体或胶体静脉补液以及行紧急合血输血扩容处理, 对血容量改善但心室率仍在120次/min以上的患者给药, 对神志清楚者,根据年龄情况给予小剂量美托洛尔12.5~25 mg舌下含化处理, 根据需要30 min重复, 总量<50 mg；神志昏迷或不能口服患者给予静脉美托洛尔注射剂2~5 mg, 以1~2 mg/min速度, 总量<15 mg。考虑β受体阻滞剂负性肌力作用和大量液体扩容增加心脏负荷, 再给予小剂量西地兰0.2 mg稀释后缓注, 并根据心室率情况酌情追加半量, 在监护下观察心室率变化。

2 结果

通过对34例骨折伴快速心律失常患者术前、术中、术后的观察, 其目标心室率控制在100次/min以下占27例,控制在110次/min以下行急诊骨科手术7例。除1例术后考虑“肺栓塞”急诊转上级医院处理外, 其余33例均安全度过围手术期, 有效率达到97.05%。

3 讨论

快速性心律失常在危重多发伤、创伤骨折中较为常见,因其影响血液动力学的变化, 是围手术期患者潜在的不稳定因素, 从而影响救治质量和疗效。

美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂, 其治疗心律失常、高血压较为普遍。近年来在运用于治疗心衰方面也愈来愈受到广泛关注, β受体阻滞剂能显著降低心衰病死率［1-3］。由于无内源性交感活性作用, 有一定膜稳定性, 可延长房室传导时间及功能和有效不应期, 同时能抑制依赖肾上腺素能的异位激动, 这些特性使之作为治疗窦性心动过速和室上性心动过速的用药基础［4］。由于其减慢心室率, 降低心肌收缩力和氧耗, 减轻了儿茶酚胺对心脏的有害作用, 并有利于改善双负荷［2-4］；西地兰作为正性肌力药物是临床治疗心衰最常见的洋地黄制剂, 其作用于房室结延长房室传导时限又是治疗室上性心动过速和房颤伴快室率的首选。但洋地黄药物起效达峰时间较长, 而美托洛尔更能快速控制心室率［5］。洋地黄常用于控制静息心室率, 而β受体阻滞剂更适用于应激和运动状态心室率的控制［6］。另一方面, 西地兰的正性肌力作用恰能对抗β受体阻滞剂的负性肌力作用, 这对于稳定心功能或扭转心衰急性血液动学改变, 增加心排量起到至关重要的作用, 因此二药合用相得益彰, 能够达到快速、安全、有效控制心室率的目的。由于选择小剂量短疗程应用, 两药用量均小于常规剂量, 未出现停药或戒断现象。但是必须掌握二者的用药前提, 严格把握β受体阻滞剂与洋地黄类药的禁忌, 用药前须排除具有房室旁路的预激综合征、高度的房室传导阻滞、恶性心室律、哮喘和严重慢阻肺患者。其次要针对引起快速心律失常的原因, 如纠正低氧、低血容量、低钾、低镁血症等, 避免加重心律失常和洋地黄中毒的发生［7］, 经先期处理后心室率仍不能改善, 且具有潜在心血管隐患时才考虑应用。

［1］ 朱海燕,沈洪.欧洲心脏病学会指南(五)生活方式的建议.中国危重病急救医学, 2004,16(1):63-64

［2］ 朱旭光,何庆.心力衰竭诊断治疗进展//朱旭光, 何庆.急诊医学新进展.四川科技出版社, 1998:18-25.

［3］ 雷继敏,周宏研,孙明等.美托洛尔对心力衰竭患者心功能及血液淋巴细胞内游离钙浓度的影响.中华心血管病杂志, 1998, 26(6):477.

［4］ 艾宇航,徐启明,雷柏平.美托洛尔静脉注射在ICU的应用.中国急救医学杂志, 1995,5(1):52-54.

［5］ 周烨,徐东杰,陈椿,等.美托洛尔注射剂治疗快速房性心律失常的研究.中国心脏起搏与电生理杂志, 2007,21(2):128-131.

［6］ 张庆东.西地兰联用美托洛尔控制快速房颤心室率的疗效观察.中华医学会急诊分会第五届全国危重病学术交流会论文汇编, 2004.

［7］ 孙永生,吴燕岚.室上性心动过速综合性中西医结合防治的疗效观察.中国中西医结合急救杂志, 2003,10(2):107.

621000 绵阳市骨科医院

高辉