中药汤剂治疗慢性乙型肝炎用药规律分析

2014-04-18刘嘉辉何洁茹邓金凤韦志辉黄春莲

江苏中医药 2014年12期

关键词：汤剂频数肝郁

刘嘉辉何洁茹邓金凤韦志辉黄春莲

（中山大学附属第一医院，广东广州 510080）

中药汤剂治疗慢性乙型肝炎用药规律分析

刘嘉辉何洁茹邓金凤韦志辉黄春莲

（中山大学附属第一医院，广东广州 510080）

目的：基于文献分析中医药治疗慢性乙型肝炎的用药规律。方法：检索中国期刊全文数据库2004年1月至2014年1月中医药治疗慢性乙型肝炎临床研究文献，建立治疗慢性乙型肝炎的中药汤剂数据库，对药物进行功效、性、味、归经等描述性统计。结果：共纳入文献365篇，涉及方剂365首，药物239味，共计4138次。239味药物按功效可分为18类，按频率排前3位的依次为补虚药、清热药、利水渗湿药；药性频数统计中，前3位依次为寒、温、平；药味频数统计中，前3位依次为甘、苦、辛；归经频数统计中，前3位依次为肝、肺、脾。结论：中医药治疗慢性乙型肝炎注重扶正与祛邪相结合，在益气健脾基础上，常辨证施以清热利湿、活血化瘀和疏肝理气等。

慢性乙型肝炎中医药疗法用药规律文献分析

慢性乙型病毒性肝炎（Chronic viral hepatitis B，CHB）是我国常见的慢性传染病之一，部分患者病情可发展为肝衰竭或原发性肝癌，是主要的死亡因素之一[1]。目前尚无满意的治疗方法和特效药物来清除乙肝病毒（HBV），治疗总目标是“最大限度地长期抑制HBV……改善症状，提高患者的生活质量”[2]。在我国，中药治疗CHB应用广泛，据统计约有80%的CHB患者在使用中药[3]。并有多项研究表明，合理的中西医结合治疗方案，能通过多环节、多靶点、多途径治疗CHB，并较纯西医治疗方案有较大的优势[4-5]。为此，通过收集和整理近10年数据库中相关文献，以中医汤剂用药频次为切入点，探析其组方规律，以供临床借鉴。

1 文献资料

1.1 文献来源及检索方式中国学术期刊全文数据库（CNKI）中2004年1月～2014年1月收录的治疗CHB的中医药临床研究文献，以主题词“慢性乙型肝炎”并含“中医”或“慢性乙型肝炎”并含“中药”检索，并根据选择标准提取方药信息录入。

1.2 文献纳入标准①文献类型为临床研究；②治疗采用中药汤剂（包括中药颗粒剂）；③主方有完整药物组成。

1.3 文献排除标准①个案报道、理论探讨、经验总结、综述进展；②一稿多投的或同一研究从不同角度发表的多篇文章而药物相同者，只取其中1篇。

2 研究方法

药名和性味、归经、功效分类以《中药学》[6]为标准进行规范。如大黄、川军统一为大黄。不在《中药学》收录内的药物，则参考《中华本草》[7]予以规范。应用Excel 2007按格式（编号、方名、药名、性味、归经、功效等）建立数据库，并应用软件SPSS 16.0对药物按性、味、归经和功效分别进行频数分析。

3 研究结果

本研究共纳入365篇文章，方剂共365首，药物242味，其中药物“水子、黑蚂蚁和三姐妹”在《中药学》和《中华本草》均未记载，均予以排除，故纳入研究中药有239味，共计4138药次。

3.1 药物功效分类情况239味药物按功效可分为18类，前10类药物依次为补虚药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药、解表药、消食药、化痰止咳平喘药、收涩药和化湿药，累计频率达到95.22%；其中排名前三类药物累计频率已达67.11%。见表1。

3.2 高频药物使用情况由表2可知，239味中药中使用频数>35的药物共有30味，结合功效来分，在这30味药物中补虚药出现最多，其次为清热药、利水渗湿药、理气药、活血药、收涩药和化痰药；前3位排名与功效频数结果相同。

3.3 药物性、味情况由表3可知，在药性频数统计中，前3位为寒、温、平，其中寒性和微寒药物累计频率达40.80%；在药味频数统计中，前3位依次为甘、苦、辛，包括微苦、微甘，累计频率达到85.04%。

表1 中药汤剂治疗CHB药物功效分类情况

表2 中药汤剂治疗CHB高频药物使用情况（频数>35）

表3 中药汤剂治疗CHB药物性、味情况

3.4 药物归经情况在药物的归经频数统计中，以肝、肺、脾和胃为主，频率依次为23.80%、14.70%、13.40%、13.20%，累计频率已达65.16%；其次有入肾（10.72%）、心（9.88%）、大肠（4.69%）、膀胱（3.85%）、胆（3.18%）、小肠（1.68%）、三焦（0.50%）、心包（0.34%）各经。

4 讨论

4.1 深究病机，脾虚为本中医学在防治CHB方面积累了丰富的理论和临床经验。古代医籍虽无肝炎、肝病等病名，但有关本病的内容散在记录在“黄疸”、“胁痛”、“肝着”、“鼓胀”等篇章中。如《素问·刺热论》曰：“肝热病者，小便先黄……胁满痛”；《幼幼集成》曰：“脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄。惟其脾虚不运，所以湿热乘之”。

对于病机的认识，目前大多数医家认为脾气亏虚是其发病的内在基础[8-10]；湿热疫毒内侵是发病的外在原因；肝郁血瘀是病情发展的最终趋势。其病性属本虚标实、虚实夹杂。其中，正虚以脾虚为突出；标实为湿热疫毒、气滞、血瘀等。

4.2 治病求本，辨证为要由于先天禀赋、年龄、性别、体质、地域和病程等相异，CHB患者之间可能表现出同病异证现象。从近10年医家用药可以看出，辨证论治仍是目前中医药治疗CHB的主要手段和特色。

谭展鹏等[11]收集当代名老中医的著作进行分析归纳，得出湿热蕴结、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚为名老中医常采用的证型。朱蕾蕾等[12]应用因子分析与变量聚类等分析871例CHB患者证候，得出肝郁脾虚型、肝胆湿热型和肝肾阴虚型3个基础证型。李知玉等[13]通过对不同年龄段CHB患者证候的研究，发现年龄在15～30岁者，以脾气虚证为最常见，肝胆湿热次之；年龄在31～65岁，以肾阴虚最常见，血瘀阻络次之；HBeAg阳性者以脾虚证型最常见，肝胆湿热次之；HBeAg阴性者的证型以血瘀阻络最常见，肾阴虚次之。杨丽莎等[14]通过对不同免疫状态CHB患者证候的研究，得出免疫耐受组常见证型依次为肝郁脾虚证、脾气亏虚证；免疫清除组依次为湿热内蕴证、肝郁脾虚证；免疫不全组依次为肝肾阴虚证、气阴不足证。结合本研究中药物功效频数结果分析，肝郁脾虚证、湿热蕴结证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证为近年医家常采用的辨证分型。

4.3 注重扶正，肝脾同治在各类药物中，益气健脾药的使用频率居第一位；在所有药物中，白术使用最多，茯苓、黄芪、党参使用频率也靠前，且均是健脾益气药。可见大多数医家都认识到正气亏虚，特别是脾虚是CHB发病的内在基础。故治疗上非常重视益气健脾，把健脾扶正放在治疗CHB的重要位置。医家常用白术、茯苓、黄芪和党参等益气健脾，使脾之运化功能正常和气血生化有源，以益气扶正，顾护其本和健运渗湿。如《医学衷中参西录》曰：“欲治肝者，培养中宫，以听肝木之自理。”肝郁脾虚为本病常见证型，且脾胃的健运又离不开肝木之疏泄，故健脾同时常配伍柴胡、郁金、枳壳等疏解肝郁，以达“肝脾同治”。

4.4 着眼湿热、瘀血、气滞，立法“清、消、疏”“湿热疫毒”乘虚而入，蕴伏于肝，损伤肝脾，可致肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热留恋等证候。故医家们在健脾基础上针对湿热、瘀血和气滞等标实之证，多采用“清、消、疏”三法。“清”即清热解毒利湿——疫毒外侵，湿热内蕴，药选蛇舌草、茵陈、虎杖、赤芍等清热解毒兼退黄功效的药物居多。“消”即活血化瘀——湿热疫毒，内蕴日久，气机阻滞，血行不畅，瘀血阻络，药选丹参、郁金、赤芍等，亦可酌加三七、鸡内金等活血软坚之品。“疏”即疏肝理气——湿热毒邪侵袭，合于肝胆，肝气失和，郁滞不畅，则选用柴胡、郁金、枳壳和陈皮等。肝病日久，或气郁化火伤阴，或湿热留恋、阴液暗耗，故本病后期可出现肝肾阴虚表现，可酌加白芍、枸杞子、女贞子、鳖甲等滋养肝阴。

4.5 高频药物分析出现频率最高的15味药物依次为：白术、丹参、茯苓、柴胡、甘草、黄芪、白芍、蛇舌草、茵陈、虎杖、当归、赤芍、党参、郁金、五味子。黄芪、党参益气健脾；白术、茯苓渗湿健脾；柴胡、郁金疏肝理气，引药归肝经；白花蛇舌草、茵陈、虎杖、赤芍清热解毒、利湿退黄；丹参、当归、赤芍养血活血凉血；白芍、五味子养血柔肝；甘草益气和中、调和诸药。各药合用，共奏疏肝健脾、清热利湿、活血化瘀之功。方文佳等[15]研究得出，由白术、丹参、茯苓、柴胡、黄芪、白芍、当归、党参、郁金、蛇舌草、炙甘草等组成益气活血解毒汤可提高拉米夫定对免疫耐受CHB患者的疗效，血清HBV-DNA水平均较单用拉米夫定组下降明显。

医家们谨守本虚标实的病机本质，治疗上重视益气健脾，辨证施以清热利湿、活血化瘀和疏肝理气等，用药既重视培补正气，又使邪有去路，做到祛邪而不伤正、补正而不留邪。

[1]Nguyen T，Thompson AJ，Bowden S，et al.Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B：a perspective on Asia.J Hepatol，2010，52（4）：475

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13

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[4]谭勇，杨静，赵宁，等.利用文本挖掘技术探索中西药治疗慢性乙型肝炎的用药规律.中国实验方剂学杂志，2011，17（24）：232

[5]王灵台.中西医治疗慢性乙型肝炎的问题和对策.中国中西医结合杂志，2009，29（7）：583

[6]黄兆胜，李祖伦，常章富，等.中药学.北京：人民卫生出版社，2002

[7]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草.上海：上海科学技术出版社，1999

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[10]姜德友.国医大师张琪治疗慢性乙型肝炎学术经验.辽宁中医杂志，2013，40（8）：1505

[11]谭展鹏，罗翌，李际强，等.当代名老中医治疗病毒性肝炎的辨证治疗经验挖掘.辽宁中医杂志，2011，38（7）：1276

[12]朱蕾蕾，孟虹，蒋健，等.慢性乙型肝炎中医证型分类的研究.中国中西医结合杂志，2008，28（1）：20

[13]李知玉，杨大国，邓欣，等.500例不同年龄段慢性乙型肝炎病毒携带者中医证候调查.中医药信息，2010，27（3）：1

[14]杨丽莎，范剑薇，梁志清，等.慢性乙型肝炎病毒感染者不同免疫状态的中医证候特点.中医杂志，2013，54（13）：1135

[15]方文佳，陈明显，黄海军，等.益气活血解毒汤治疗ALT小于2倍正常值慢性乙型肝炎的临床研究.中华中医药学刊，2013，31（4）：859