■田常俊 田 悦 刘新奎 田庆丰 秦太铮 张 亮

患者体验医疗服务质量评价量表的理论基础与研究应用

■田常俊①田 悦②刘新奎③田庆丰④秦太铮⑤张 亮⑥

患者体验 医疗服务质量 量表 应用

目的：探讨研制的基于患者体验的医疗服务质量评价量表应用效果。方法：运用研制的量表进行实证研究。结果：运用制定的量表计分方法，客观得出了医院横向比较分析和干预前后的纵向比较分析结果。结论：基于患者体验的医疗服务质量评价量表，能够追溯患者体验的医疗服务质量缺陷所在，实现了医疗服务质量的可比性和追溯性，为卫生行政部门和医院管理者提供了医疗服务质量评价的新途径、新方法。评价量表对改进和完善我国医疗服务质量评价手段和策略具有积极意义。

Author’s address：Henan Provincial Health and Family Planning Commission, Provincial Hospital Science and Teaching Building, Crossroads of Huanghe Road and Jing'er Road, Zhengzhou, 450003, Henan Province,PRC

长期以来，作为医疗服务质量评价工具的患者满意度调查，曾一度被认为是医疗服务质量改进计划的组成部分而成为时尚。医疗机构也把患者满意度调查结果用来回应媒体对医院服务的负面报道，改善患者看法，减少患者投诉，增加医院营利。但是，对满意度调查尚存在诸多争议，如测量工具简单，形式多样，目的各异无法进行基准比较；满意程度变化较大，关注点不同，看法迥异，答案难以捉摸；测量的结果敏感性差；掩盖了对服务细节的不满意，忽略了患者的需求和预期；缺乏对是否满意的原因解释等，使这一评价工具难以实现质量可比和绩效改善的初衷。

伴随着体验经济的发展，顾客体验理论也逐步形成并受到国内外理论界和企业界的广泛重视，国外对患者体验以及患者体验医疗质量评价测量工具研究进行了深入的探索，取得了相应的研究成果，并应用于医疗付费、医院管理和医疗服务质量改进。但此项研究在国内鲜有报道。结合我国卫生改革发展实际，为了改进医疗服务质量的评价手段，作者研制了患者体验医疗服务质量评价量表，并在河南省20家医院进行了试用，通过近一年的使用修订，之后又进行了修订完善，逐步得到推广应用。

1 理论基础

患者体验的医疗服务质量倡导以患者为中心，尊重患者的就医感受，以改进患者就医感受为出发点，以持续提高医疗服务质量为目的，注重患者真实感受的反映，强化患者感知价值，寻求质量改进的机会，最终达到提高患者满意率，促进医患和谐，实现服务人性化、医疗整体化、效率最优化、安全最大化、质量公开化。由此看出，基于患者体验的医疗服务质量是由患方视角评判医疗服务质量的管理模式，与侧重医方视角的传统医疗服务质量有明显的区别和密切的联系，是现代医疗服务质量管理的新的诠释和创新实践，标志着医疗质量管理发展的新阶段。

以“病人为中心”就必须尊重患者，尊重患者的就医感受，尊重患者的体验结果。患者体验的过程既是一个感知体验过程，也是一个情感体验过程，这两个方面的结果构成了患者体验的质量。为此，综合相关理论和实践，本研究认为基于患者体验的医疗服务质量在内涵上，较之以往质量管理更加关注6个方面的问题：（1）服务设施是否完备，强调在患者体验中医疗机构提供的看得见的或服务过程中能被患者直接感知和提示服务信息的有形物，包括医院安全设施、医院环境、医院诊疗设备、服务指南等，反映出服务的有形性(Tangible)。（2）服务是否值得信赖，强调在患者体验中患者关注医方正确并可靠地执行所承诺服务的能力，包括诊疗质量、服务态度等，反映出了服务的可靠性(Reliability)。（3）服务是否便捷高效，强调了患者关注医护人员提供服务的意愿和速度，包括服务效率、诊疗流程、预约诊疗服务等，尽力消除对患者感知带来不必要的消极影响，反映了服务的反应性(Responsiveness)。（4）诊疗是否安全可靠，强调患者关注医护人员专业技能和患者信任的能力，包括患者安全、医患信赖以及诊疗效果等，增强患者就医信赖感和安全感，反映出了服务的保证性(Assurance)。（5）患者是否得到尊重，强调患者关注得到尊重、关怀、帮助的程度，如患者权益、隐私保护以及特殊需求等，通过个性化关爱的服务使患者感到自己是特殊的，反映出了服务的关怀性(Empathy)。（6）服务是否连续，强调患者关注在医疗保健康复的整体服务中能够享受到连续的服务措施，包括从门诊、住院、转院（科）、医护协调、会诊以及随访服务等，反映出了服务的连续性（Continuity）。

由此可见，从患者视角出发，医疗服务的技术质量和功能质量，通过患者的情感体验和感知体验，形成了以有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性和连续性为主要内涵的患者体验医疗服务质量，它是患者就医过程中情感体验和感知体验的综合体现，见图1。

2 量表设计

本文借鉴英美等国家使用的“患者体验”调查方法，对传统的患者满意度进行理性分析比较，运用顾客体验理论、全面质量管理理论、SERVQUAL理论等经典理论，采用德尔菲法、专家咨询等方法构建基于我国基于患者体验的医疗服务质量关键指标体系[1-2]。运用罗伯特·F.德维利斯（DeVellis.R.F.）量表编制理论[3]，以及可行性与可测性原则[4]，以三级指标体系为条目池，研制基于患者体验的医疗服务质量评价量表，并开展信度、效度检验，最终形成了基于患者体验的医疗服务质量评价量表（简称PEES-50）。该量表体现了患者体验医疗服务质量的有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性、连续性等6个维度的内涵，聚合了患者体验医疗服务质量关键指标的内在要素。量表通过明确的计算公式可以反映出各维度指标的运行状态。

PEES-50共分为三部分[5]，开头为填表说明，中间为量表正文，结尾为被调查者基本情况，包括患者的年龄、性别、文化程度，医保支付方式等。经过测试，完成该量表的平均时间为15-20分钟。量表语言通俗易懂，只反映患者的客观感受，不要求患者评价好坏，结果由管理者进行评判，并可追溯患者真实感受的缺陷，为改进服务提供真实依据。

图1 患者体验的医疗服务质量理论模型

3 使用方法

3.1 计分方法

对量表条目进行量化，每个条目消除量纲，量表问题为两选项的，回答“有”或者“是”为1分，“无”或者“否”为0分；对于条目中多个问题的，各项得分之和除以项目数，即转换分数=(实际初得分-理论最低初得分)/(理论最高初得分-理论最低初得分)，最终均为区间[0，1]中的值；反向问题需进行正向转换。在标准化处理数据完成后，转化为千分得分。利用SPSS统计软件设计计算程序，得出量化评分结果。

计算公式如下：

i为调查患者个数；j为指标数；Pj为第j个指标权重；Wi为第i个因素在患者体验方面的分数；Z为调查患者总分。

运用量表进行患者体验调查，根据管理者的目的和要求，可按上述公式分别计算出医院总体评价结果；也可以根据本课题的前期研究成果，结合关键指标体系分别计算各维度指标评价结果。

3.2 结果判定

依据量化结果，可以从宏观上明确医院运行状态，了解医院患者体验的医疗服务质量所处的位置及提升的空间。一般来讲，总体量化得分可以划分为4个档次：量化得分为800-1000分的为“优秀”，表明该医院的医疗服务质量较高，医院运行良好；量化得分为700-799分的为“良好”，表明该医院的医疗服务质量较好；量化得分为600-699分的为“一般”，表明该医院的医疗服务质量一般；量化得分为＜600分的为“差”，表明该医院的医疗服务质量存在较多缺陷。依据量化得分结果将实施不同的管理策略，对量化得分为“优秀”的医院应当系统总结成功经验，加以制度化并逐步形成长效机制；对量化得分为“良好”的医院，在总结成功经验的基础上，持续改进的重点放在措施完善和服务提升上，引导医院向“优秀”医院迈进；对量化得分为“一般”的医院，其工作重点应当放在加强缺陷管理，改进以病人为中心的服务策略；对量化得分为“差”的医院，应当进行全面整顿。在实现横向比较分析的同时，也可以实现纵向比较分析，而且可以根据需要，依据量表评价结果，对相应的问题进行追溯。

4 量表应用

2013年5月-9月，采用现场访谈、发放问卷等方式，共调查了河南省7个地市的20家医院。发放调查问卷3265份，回收3187份，有效问卷3066份，问卷回收率为97.61%；无效问卷121份，问卷有效率为96.20%。按照本研究确定的量表计分办法，对二级医院、三级医院进行了横向比较分析和分层比较分析，并以某医院个案为例，对量表50个条目患者体验的问题进行了追溯分析和干预前后的效果比较分析。

以三级医院为例。9家三级医院总体得分687.27分，其中三级医院G1得分最高，为715.30分，三级医院B1得分最低，为631.14分。同时，分别从6个维度进行追溯性量化分析。方差分析可知，不同三级医院患者体验医疗质量有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性、连续性差别有统计学意义（P =0.000），这表明三级医院之间和6个维度之间有显著性差别。以此类推，可以对二级指标和三级指标进行横向比较分析，实现结果可比，问题追溯。经卫生领域的专家对各个医院评分进行讨论，认为比较符合实际情况。

5 讨论

开展医疗服务质量的患者体验，将患者作为医院服务质量最重要的评价者，是体验经济时代发展的必然要求。以患者体验调查为载体，应用患者体验医疗服务质量评价工具（PEES-50），实施患者对医疗服务质量的评价，从而不断丰富患者体验医疗服务质量的内涵。依据本量表进行评价可以实现医疗服务质量的可比性和可追溯性。患者体验测量结果提高的过程也是医疗服务质量持续改进、医疗管理水平不断提升的过程，有效促进医院为患者提供优质的医疗服务，最大限度地满足患者的健康需求，改善患者体验，实现患者价值，构建和谐医患关系。

本量表探讨了从患者视角评价医疗服务质量的新途径，更加注重患者的真实感受，改变了长期以来由管理者视角、医方视角设定标准评价医疗质量的做法，真正实现了以病人为中心持续改进医疗服务质量的管理初衷，与传统的满意度调查相比具有良好的优越性。本量表有利于指导医疗机构系统地分析患者就医过程中所接触到的医疗服务质量问题及影响因素，关注患者感受，注重服务细节，提高诊疗效果，减少医疗差错，改善医患关系，为持续改进的医疗服务质量提供重要依据。

附件：

患者体验医疗服务质量评价量表(PEES-50)

1.本次到医院就诊，在医生为您诊察前，您等候的时间是：

（1）半小时以内 （2）半小时至2小时

（3）2-4小时 （4）4小时以上

（5）当天没看上

2.拿到住院证后，您是怎么找到您要去的病区的？（1）医护人员陪同到达

（2）由“志愿者”送达

（3）根据医生告诉的路径自己找到的

（4）根据医院里的路标自己找到的

（5）其它方式找到的（请说明）：________ 3.您急诊入院时：（如果您不是急诊入院者，不须填写此项）

（1）先抢救，再缴费

（2）先缴费，再抢救

（3）经急诊科介绍直接到病房

（4）在急诊观察室住了3天入院的

（5）在急诊观察室住了3天以上入院的

（6）不知道

4.您住进病房后，医院是否提供“住院须知”或“患者告知”或“住院注意事项”等 ？

（1）是的，给了书面告知

（2）是的，口头告诉了我

（3）既有书面告知，也有口头告知

（4）没有

（5）不知道/忘啦

5您所在的病房有以下情况吗？（可以多选）

（1）地上有纸屑或污渍/痰迹

（2）床头、床头柜上有灰尘、污渍

（3）很脏的痰盂，其中污物未倒

（4）病房内有难闻的气味

（5）在呼叫系统上通知患者或家属都到护士站领药或去护士站打针

（6）以上情况从未见到过

6.您在医院所用的厕所和卫生间有以下情况吗？（可多选）

（1）地上有粪便或污渍

（2）便池有未冲掉的粪便

（3）地上有纸屑、烟头

（4）有难闻的臭味

（5）没有可供您使用的输液瓶挂钩

（6）以上情况从未遇到

（7）我没有用过医院的厕所和卫生间

7.您在住院期间有明确的责任护士吗？

（1）有 （2）没有 （3）不知道

8.您有问题问护士时，护士给您的答复您明白吗？

（1）明白 （2）部分明白

（3）不明白 （4）不知道

9.您住院期间是否遇到或见到过以下情况？（可以多选）

（1）用错药了

（2）做错手术了（手术对象、部位或方式任一项）

（3）输入了有絮状物的液体或空气

（4）输液反应（输液后心慌、闷气、寒战、发热、皮疹等任一项）

（5）医生没有每天查房

（6）您要求会诊时，主管医生不同意

（7）来送我或探视我的汽车，没处停

（8）患者或家属和医护人员、护工等吵架

（9）没有以上情况

10.您在给医生讲述您的病情或治疗效果时，有下列情况发生吗？（可多选）

（1）医生心不在焉，在干别的事

（2）医生不耐烦地打断我的话

（3）医生随时接打手机

（4）以上情况均未遇到

11.当您做检查或者治疗时，是否有其他患者或家属在场？

（1）有，但医护人员让他们离开了

（2）有，医护人员没让他们离开

（3）没有

（4）不知道

12.您在诊疗期间发生过以下哪种情况 ：

（1）在门诊看医生之前，分诊人员问过您是否有疼痛的情况

（2）我告诉医生我有疼痛，医生给我用了止疼药

（3）我要求使用止痛泵，医生用了

（4）我没要求，医生给我用了止疼泵

（5）我没有疼痛

（6）其他

13.医护人员是否给您解释您所用药物的作用和用法？

（1）是的，我听明白医生的解释了

（2）是的，但我没听明白医生的解释

（3）没有

（4）不知道/忘了

14.医护人员是否给您解释了您所用药物的副作用？

（1）是的，我听明白医生的解释了

（2）是的，但我没听明白医生的解释

（3）没有

（4）不知道/忘了

15.在住院期间，医生是否事先告知您以下情况？（可多选）

（1）整体治疗方案

（2）治疗预期结果

（3）自费项目

（4）医疗风险

（5）以上都没有

16.住院期间您的护理级别是？

（1）特级护理 （2）1级护理

（3）2级护理 （4）3级护理

（5）我不知道

17.住院期间护士是否给您做过如下服务（可多选）

（1）洗脸 （2）洗头 （3）洗脚

（4）剪指甲 （5）打开水 （6）喂饭

（7）帮助上厕所 （8）以上都没有

18.您住院期间是否使用过呼叫铃？

（1）用过 （2）没用过（不填19题）

（3）没有呼叫铃 （4）不知道

19.当您按了呼叫铃按钮后，过多久您能够得到帮助？

（1）马上 （2）2分钟以上

（3）没有得到帮助 （4）不知道/忘了

20.医生向您解释过您为啥要做检查、化验吗？（1）解释了，我听懂了

（2）解释了，但我没听懂

（3）没解释

（4）我没有做检查化验

（5）不知道/忘了

21.您在医院做过CT或核磁共振或彩色B超检查吗？

（1）做过 （2）其中____做了2次及以上

（3）没做过 （4）不知道

22.您在医院做X光检查时，医护人员有过以下哪种行为？（可多选）

（1）指导您到可隐蔽的地方脱去衣服

（2）行动不便时，协助您安排检查体位

（3）佩戴必要的防护设施，如胸透时戴上铅头盔（4）其他预防您磕碰的防护动作

（5）以上都没有

23. 您在住院期间发生过或见过以下哪种情况？（可多选）

（1）针孔感染（针孔处红、肿、热、痛）

（2）压疮（褥疮）

（3）刀口化脓了

（4）其它医院院内感染

（5）以上情况都没发生

（6）不知道

24.您认为您的主管医生和护士对您的病情完全清楚吗？

（1）医生和护士都清楚

（2）只有医生清楚

（3）只有护士清楚

（4）医生和护士都不清楚

（5）不知道

25.在对您的医疗护理中，是否发生过下列情况？（可多选）

（1）医生嘱咐要用的药，护士没按时用

（2）医生嘱咐要做的护理，护士没做

（3）护士给医生转达患者要求，医生忘了

（4）以上情况从未发生过

26.您办理出院时，医务人员是否告诉您或您的亲属、朋友出院后注意以下事项（可多选）

（1）如何使用药物

（2）哪些症状是危险信号

（3）感觉不适时和医院的联系方式

（4）家人如何照顾您康复

（5）复查时间

（6）让您出院后要到基层或社区医疗保健机构继续寻求康复帮助

（7）以上情况都没有

27.在住院期间，发生过以下情况吗？（可多选）（1）医护人员的诊疗行为使您感到太不负责任了

（2）您的隐私没有得到保护

（3）您的疾病相关信息被医院向外披露

（4）未征得您的同意给您应用了实验性药物或实验性诊疗

（5）以上情况都没有

28.在住院期间，是否有人向您征求过对医护工作的意见？

（1）是的，征求过 （2）没有

（3）不知道/不记得

29.在医院时，您是否见到过投诉设施 ？（可多选）

（1）有投诉电话、意见箱、意见本等任一设施（2）我用过以上设施

（3）我见别人用过

（4）我的投诉有答复

（5）我见到别人的投诉有答复

（6）没见到

（7）不知道/忘了

30.您在住院期间是否经历或遇到过如下事件？（可多选）

（1）本人发生过医疗纠纷

（2）本人发生过医疗事故

（3）见到别人发生过医疗纠纷

（4）见到别人发生过医疗事故

（5）以上都没有

31.您会把给您治疗的医院推荐给家人和朋友吗？

（1）是的，肯定 （2）是的，或许 （3）不会32.您住院期间，见过灭火器吗？

（1）见到过，但不会用

（2）见到过，我会用

（3）医护人员讲过，会用啦

（4）医护人员讲过，没听懂

（5）没见过

（6）不知道

33.医院病房走廊有紧急出口吗？

（1）有，门锁着推不开

（2）有，门关着可以推开

（3）有，不知道门能不能开

（4）没见到

34.医院有专供残疾人使用的卫生间吗？

（1）有，可以使用

（2）有，不能使用

（3）在普通卫生间内有一个带扶手的蹲位

（4）没见到

（5）不知道

35.住院期间需做检查治疗时，您咋去的？

（1）护士陪同去的

（2）护士告诉咋走，陪护陪去的

（3）自己看着指示标牌找去的

（4）一路打听摸去的

（5）没去，医生到病房做的

（6）不知道

36.您本次住院是：

（1）电话、网上、下级医院预约来的

（2）门诊就诊来的

（3）熟人（含医生）推荐来的

（4）半月内还是这病已住过一次了

（5）120救护车给拉来的

（6）其他医院（科）转来的

（7）不知道

37.您担心您所患的疾病吗？

（1）原来不担心，医生一说有点担心

（2）担心，医生解释后不担心了

（3）从不担心

（4）不知道

38.住院期间您是怎样服药的？

（1）护士分次送到床前，看着服下

（2）当天发第二天的药，自己安排服用

（3）护士发药并交代用法，自己服用

（4）自己按照药袋上的说明服用

（5）自己到护士站领的药

（6）我没吃药

39.您用药后有啥反应？

（1）痛苦减轻了 （2）病情没啥大变化

（3）病情加重了 （4）发生了药物反应

（5）发现药物是过期的，没再用

（6）不知道

40.您在医院见到过如下设施吗？（可以多选）（1）监控摄像头

（2）防火、逃生、禁（戒）烟警示牌

（3）可以洗澡的病房卫生洗浴设施

（4）灭火器

（5）有辐射请勿靠近的警示牌

（6）走廊扶手、护栏、卫生间及地面防滑指示牌等防跌倒任一设施

（7）专供门诊就诊等候的休息区

（8）供门诊候诊排队的提示呼叫系统

（9）不知道/没注意/忘了

41.您在住院期间是否发生过以下情况？（可以多选）

（1）因本院不具备条件而到他院检查

（2）医护人员没穿工作服、没戴胸卡从事诊疗活动

（3）门诊没有咨询服务台或找不到咨询服务人员

（4）医院不能通过计算机系统查询患者诊疗信息、打印检查结果、结算诊疗费用等

（5）以上都没有

（6）不知道/忘了

42.您在医院期间对营养膳食（譬如低钠饮食、低糖饮食等）是咋解决的？

（1）根据医生要求，家属送

（2）根据医生要求，自己外边买

（3）根据医生要求，自己到医院食堂买

（4）根据医生要求，医院食堂提供

（5）根据医生要求，自行搭配

（6）没按医生要求，咋方便咋来

43.您参与过治疗、用药和护理计划吗？（譬如确定大型仪器检查、确定诊疗方案、更换药物、更改手术方式等）

（1）全部参与了 （2）部分参与了

（3）未参与 （4）不清楚/不知道

44.住院期间，您的手术治疗，CT、核磁检查或支架等高值耗材选用时是如何做的

（1）医生提供几个方案，自己选择

（2）医生安排，自己同意

（3）医生安排，未征求我的意见

（4）不清楚/不知道

45.住院期间您做过手术吗？（回答“否”不填46、47、48题）

（1）是 （2）否

46.手术前，医护人员是否以您能完全明白的方式给您讲解了手术的风险及益处？

（1）是的，我完全理解了

（2）是的，我理解了一部分

（3）是的，我没理解

（4）没有讲解

（5）我不需要讲解

47.手术前，麻醉师或医护人员以您能明白的方式给您解释他将如何使您入睡或止疼吗？

（1）是的，我听明白了

（2）是，我听明白了一部分

（3）不知道/忘了

48.术后，医护人员是否以您能明白的方式给您讲解您的手术情况？

（1）是的，我听明白了

（2）是，我听明白了一部分

（3）不知道/忘了

49.您在住院期间是否接受过如下服务？（可以多选）

（1）多科室专家会诊

（2）专病健康教育管理或指导讲座

（3）为您制定包括康复计划的治疗方案

（4）为您制定出院膳食营养指导计划

（5）接受了临床路径治疗方案

（6）未接受临床路径治疗方案

（7）没有

（8）不知道

50.您在转科、转院时，医院是否为您提供了如下帮助？（可以多选）

（1）提供了病情介绍或联系方式

（2）有专业人员护送

（3）给予了担架车、救护车等交通帮助

（4）没有，我不需要

（5）没有，医院有困难，不提供

（6）没有，我没要求医院提供

（7）不知道

根据您的就医经历，您有什么意见和建议，请及时反馈。同时也请您对医院服务的总体感受予以评分（请在对应的数字上打“√”）

感受很糟 感受很好

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[1] 田常俊,张亮.基于患者体验的医疗服务质量关键指标初探[J].中华医院管理杂志,2013,29(4):291-294.

[2] 田常俊,张亮.基于患者体验的医疗服务质量关键指标体系构建[J].中国医院管理,2013,33(6):54-56.

[3] 罗伯特.P.德威利斯.量表编制理论与应用[M].魏勇刚,龙长权,宋武,译.重庆:重庆大学出版社,2004.

[4] 王冬.大学生健康生活方式评价量表研制及初步应用研究[D].广州：南方医科大学,2009.

[5] Tian CJ, Tian Y, Zhang L. An evaluation scale of medical services quality based on "patients' experience"[J].Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2014,34(2):289-97.

Theory basis and application on patient experience based medical services quality evaluation scale

TIAN Changjun, TIAN Yue, LIU Xinkui, TIAN Qingfeng, QIN Taizheng, ZHANG Liang// Chinese Hospitals. -2014,18(9):28-31

patient experience, medical services quality, scale, application

Objective: To explore the effect of patient experience based medical services quality evaluation scale. Methods: Empirical methods. Results: Scores between hospitals and before and after intervention were compared. Conclusions: The patient experience based medical services quality evaluation scale can retrospective evaluation of medical defects and provide new approach of medical service quality evaluation for health administrators and hospital managers. It has active effect om promoting medical service quality evaluation methods and strategy.

2014-06-04](责任编辑 鲍文琦)

河南省2013年度软科学研究计划项目“基于患者体验的医疗服务质量评价量表研究”（132400411355）

①河南省卫生和计划生育委员会，450003 郑州市黄河路与经二路交叉口省医科教大厦

②上海政法学院，201701 上海市青浦区外青松公路7989号

③郑州大学第一附属医院，450052 郑州市建设东路1号

④郑州大学公共卫生学院，450052 郑州市中原区秋实路

⑤河南出入境检验检疫局，450003 郑州市金水路269号

⑥华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430000 湖北省武汉市航空侧路13号

田常俊：河南省卫生和计划生育委员会处长、讲师

E-mail：wsttcj@163.com