郭永胜 张思超

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

从大肠“体阳用阴”理论探讨便秘的辨治思路

郭永胜 张思超

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

宗吴鞠通《医医病书》大肠“体阳用阴”理论，探讨了大肠体阳、用阴蕴义及其对便秘的治疗指导。指出便秘因大肠体阳而致者，宜通达阳气，或补气，或行气，或泄热，或散寒；因用阴而致者，注重理阴，或滋阴，或养血，或活血。

便秘 中医药疗法 吴鞠通

便秘是临床常见病证，中医认为便秘病位主要在大肠，《素问·灵兰秘典论》谓“大肠者，传导之官，变化出焉”，便秘的病机关键为大肠传导失常。笔者宗吴鞠通《医医病书》中大肠“体阳用阴”之论，将便秘治疗思路简要概括为“鼓风扬帆”、“增水行舟”，从大肠的阳动、阴静两方面综合论治便秘，以执简驭繁地掌握便秘的辨治要领。

1 大肠“体阳用阴”理论述要

1.1 “体”、“用”之涵义“体用”本为哲学概念，且有不同的含义，或以体为本质，用为现象；或以体为内容，用为形式；或以体为实体，用为作用等[1]。后来“体用”之说被中医采纳以阐释医理并用以指导临床，然而其内涵已逐渐与传统哲学不同，而且各医家就体用认识也不尽相同，如中医学中有“体为形质，用为功用”之说；也有“体为脏器实体，用为脏器功能”之论；而文章所宗的吴鞠通大肠“体阳用阴”理论又非上述所指。

1.2 大肠“体阳用阴”理论中体用涵义在诸多医家论述中，吴鞠通在《医医病书·五脏六腑体用治法论》中阐释脏腑体用关系较为全面。吴鞠通认为“一脏一腑之中，又有体用相反之殊”，并总结为“五脏六腑体阴者，用必阳；体阳者，用必阴。”是故“六腑为阳，其用皆阴”。《素问·五脏别论》中“五脏者，藏精气而不泻……六腑者，传化物而不藏”，指出五脏六腑功用不同，五脏以藏为主，故其体为阴；六腑以通为主，故其体为阳。《素问·五脏别论》又谓六腑“其气象天，故泻而不藏”，“传化物而不藏”。大肠为六腑之一，为“传导之官”，变化糟粕为粪便，并传导粪便以排除体外，故吴鞠通云：“大肠为手阳明，主传化，主变化，体本阳也；其用主纳小肠之糟粕而降浊，则阴也。”细考吴鞠通所言体用关系，体与用是相对而言的，以体用强调脏腑生理功能的不同方面。

2 大肠体阳以传化，治重通达阳气

大肠“体本阳”，其传导变化糟粕正常有赖于阳气正常推动，笔者将其比喻为“鼓风扬帆”，其正常传导需“风力足”、“风行畅”、“风性寒温和”。若阳气不足而推动乏力、阳气不畅而传导阻滞或阳气亢盛化热而致结滞、阳气失于温煦而致寒凝，则大肠传化功能失常，出现便秘病证。临床常见气虚、气郁、热结、寒凝等病机导致大肠体阳功能失常，治宜通达阳气，以使阳气的运行流畅以及阳气量上的充沛[2]，而又不至太过。

2.1 气虚——“风力不足”气虚则推动无力，大肠传化动力不足，致使虽有便意，大便艰难而并不干硬，用力努挣则汗出乏力短气。临床以肺脾气虚，传送无力为主。肺气虚弱，则大肠运行无力，使糟粕停于肠道过久而成为秘结；脾气虚则失于运化，脾气不升，使浊阴难降，肠道失于传导，治宜补益脾肺之气。总之，需健补脾肺之气以使“风力足”，气足则便自行。

2.2 气滞——“风行不畅”气滞则推动不利，腑气不畅，大便不下，《金匮翼·便秘统论》云：“气闭者，气内滞而物不行也”。导致气滞原因有多种，主要责之于肝气不畅、肺气郁闭、脾胃升降失调，治之应以区别。肝主疏泄气机，若肝气郁结或肝气横逆使肝气不畅，则大肠传导阻滞，治宜疏肝理气；肺主气，与大肠相表里，若肺气壅滞于上，则大肠传导失职于下，肺气不宣，则腑气不降，肺气下降，则大肠传导有力[3]，治宜宣畅肺气，吴鞠通《温病条辨》云：“肺与大肠相表里，开肺痹即所以开大肠之痹”；脾胃位居中焦，为气机升降枢纽，若脾胃受病则升降失和，导致腹胀不通，大便不下，治疗宜通降脾胃，中焦升降自如则糟粕得下。总之，需理顺大肠之气以使“风气行”，气顺则便自通。

2.3 热结或寒凝——“风性寒温失和”大肠阳气亢奋或不足，失于正常温煦功能，以致燥热内结或阴寒凝结，则大便不畅。燥热内结者，或因素体阳盛，或因外邪入里化热，或因内生积热，致使阳热过盛，煎熬津液，并与糟粕相结，导致大便干结，大法宜泄热通便，并详察病因与正气所伤程度加减用药，参病情轻重缓急以治之。阴寒凝结者，或因阴寒过盛，或因阳虚寒凝，致使肠腑之气遏阻，糟粕凝滞不行，大法宜温下通便，并因病之标本虚实而行缓急补泻之法。故此类便秘治当或泄热，或祛寒，并通下肠腑，以使“风性寒温和”，气暖则便自畅。

3 大肠用阴以润下，治应理阴

大肠用阴以润下，吴鞠通谓“主纳小肠之糟粕而降浊，则阴也”，大肠的传导功能有赖于阴气的柔润作用。笔者将其比喻为“增水行舟”，其正常润降需“水足”、“水畅”。若阴虚则肠枯难降，阴血瘀阻则大肠肠道受阻，致使大肠传导不利，大便不下。治疗当辨别引起阴虚、瘀阻的病因，审因论治，或养阴或活血以理阴，不可一味攻下，致使暂得小效而使阴液更伤，便结更甚。

3.1 阴虚——“水不足”大肠阴液不足，则肠道失润，大便干结难下，《类经》云：“凡大肠之泄或秘，皆津液所生之病。”临床导致便秘的阴虚之证有津虚、血虚、精虚之分。津虚则肠道不润，其中津虚有肺阴不足者，上燥导致下燥，治宜滋阴润肺燥；有脾阴虚者，《中西汇通医经精义》谓“脾阴虚无濡润之气故燥结”，治宜滋养脾阴；有痰湿阻滞致使大肠津虚者，《医医病书》称“有痰饮，津液不行大肠而便闭者”，治宜理气化痰。血虚则肠道不濡，大肠失荣，因津血同源，血虚常兼津虚，治宜养血润燥。精虚导致便秘主要指肾精亏虚，大肠失于滋养，治宜补肾填精。因此临证时，谨察导致精血津液不足的病因，治以充养阴液以使“水足”，大肠得以润泽则大便自通。

3.2 瘀阻——“水不畅”阴血瘀阻于大肠则肠道不通，阴血失于正常濡养功能，气之传导功能失用，糟粕不行；大便被有形癥瘕积聚阻滞，不能正常传导排泄，或糟粕被阻滞于大肠时间过长导致大肠燥结。此证治疗大法宜“去菀陈莝”，瘀血与糟粕互结者，治应活血通下；癥瘕积聚阻滞者，治需活血化瘀、破癥消积。总之，治应除瘀阻以使“水畅”，肠道得以通润则大便自畅。

4 结语

大肠“体阳用阴”理论强调了治疗便秘当顺应大肠的生理特性，从大肠体阳、用阴两方面剖析便秘的发病机制，以提纲挈领把握便秘辨治思路。大肠以阳为体，以阴为用，大肠传导功能正常有赖于阳体与阴用的相互协调、共同作用。故临床辨治便秘时，需从体和用两个方面综合考虑，辨病在体、在用，或以阳体为主，或以阴用为要，以体用同调，使“体阳”得以传化、“用阴”得以润下，大肠得以正常传导。

[1]马燕冬.“肝体阴用阳”说考辨.北京中医药大学学报，2006，29（3）：155

[2]支焱.《金匮要略》湿病探蕴.河南中医，2009，29（5）：420

[3]张思超，王涛.大肠传导与脏腑气机的内在联系辨析.中医药学刊，2002，20（4）：493

R256.35

A

1672-397X（2014）04-0010-02

郭永胜（1988-），男，硕士研究生，研究方向为温病治法研究。

张思超，zhangsichao@163.com

2013-12-18

编辑：傅如海

国家自然科学基金项目（81173183）