贾建真，万小雪，李红妮

(陕西中医学院附属西安中医脑病医院，西安 710000)

历代医家对咽喉肿痛这一症状从不同层面有过各种论述，如张仲景在《伤寒论》少阴病篇中有过专门论述，主要是与少阴脉的证治有关，涉及的方药有甘草汤，桔梗汤，苦酒汤，半夏散及方等。而吴鞠通论述从温病入手，分实虚两方面，从其《温病条辨》和病案中可窥及一二。

1 咽痛的病机

1.1 咽部的生理 总体来说，咽部主要涉及两个系统，即太阴和少阴，又与肝胆有着密切的联系。“手少阴上挟咽，走喉咙，……手厥阴循喉咙，出耳后，合少阳完骨之下。手足少阴太阴皆会于耳中，上络左角。手太阴循喉咙。足少阴循喉咙，系舌本，其筋上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。足太阴合于阳明上行结于咽，连舌本；……足厥阴循喉咙之后，上入颃颡，络于舌本，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者从目系，下颊里，环唇内”[1]。

1.2 咽痛的病理 咽痛的主要病机是火热之邪结于咽部，或实火或虚火，或有阴伤，总不离火热熏灼之弊。“咽痛者，经谓‘一阴一阳结，谓之喉痹’。盖少阴少阳之脉，皆循喉咙，少阴主君火，少阳主相火，相济为灾也。”[1]然而观其方剂又不免与太阴风热有关。

2 吴鞠通对咽痛的治疗

吴氏善用马勃、牛蒡子、玄参等药物治疗咽痛，临证之时善于辨别，有是证则用是药，绝不胡乱堆砌，夹杂使用。

2.1 运用马勃祛咽中太阴温热 “太阴风温、温热、温疫、冬温，……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之项肿咽痛者，加马勃、元参”[2]。“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳(谓心与胆也)之火俱结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金。喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之”[2]。在以上两条论述中咽痛均以温邪犯肺为主要病机，主用马勃。马勃质轻疏散，善治风热咽痛音哑[3]，《本草纲目》[4]中言马勃“辛，平，无毒，治喉痹咽疼。清肺，散血，解热毒。时珍曰∶马勃轻虚，上焦肺经药也。故能清肺热、咳嗽、喉痹、衄血、失音诸病。”在上述症状中药证相符，选药精当。

2.2 运用玄参避免阴伤 “太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。加元参者。取其壮水制火，预防咽痛失血等证也”[2]，上条中银翘散咽痛加玄参，因温病伤阴最速，加玄参防温邪耗伤阴液。《本草品汇精要》[5]言其“消咽喉之肿，泻无根之火”。咽部为少阴地面，藏阴之地，加玄参既可截断病程，又有利咽之效。

2.3 运用牛蒡子清热解毒 温病咽痛轻症因风热，重症则因伤阴，但还有未及伤阴却又非温所能涵盖的，“温者热之渐，热者温之甚”，若此咽痛因热毒上扰还未伤阴，又非马勃玄参二者所能及的，吴氏则运用牛蒡子以清热利咽。“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。咽痛者，加牛蒡子、黄芩”[2]。牛蒡子为疏散风热、解毒要药，喉科要药，善治热毒壅盛证。《本草纲目》曰：牛蒡子“润肺散气，利咽膈，去皮肤风，通十二经，消斑疹毒(时珍)”。

2.4 善用经方今病古治 吴鞠通不仅擅长自创方剂，而且还善用古方，伤寒温病本是两端，然在其《温病条辨》中曾多次使用仲景方剂，或原方或加减运用。“温病少阴下利，咽痛胸满心烦者，猪肤汤主之。此《伤寒论》原文。按温病热入少阴，逼液下走，自利咽痛，亦复不少，故采录于此。柯氏云∶少阴下利，下焦虚矣。少阴脉循喉咙，其支者出络心，注胸中，咽痛胸满心烦者，肾火不藏，循经而上走于阳分也；阳并于上，阴并于下，火不下交于肾，水不上承于心，此未济之象。猪为水畜而津液在肤，用其肤以除上浮之虚火，佐白蜜、白粉之甘，泻心润肺而和脾，滋化源，培母气，水升火降，上热自除，而下利自止矣”[2]。伤寒少阴热化，循经上扰咽喉，而出现咽痛;温病本易伤阴，亦可出现循经扰喉咙，吴鞠通在精确辨证的基础上，果断运用猪肤汤，可见其不仅是温病大家，且是伤寒大家。

以上论述均为逐条分析，临床中可以综合运用，或两者或三者共同运用，“十二日温热痛之极，阴本亏也。桔梗(八钱)，人中黄(三钱)，马勃(三钱)，牛蒡子(八钱)，元参(八钱)，连翘(六钱)，射干(四钱)，黄连(三钱)，黄芩(三钱)，银花(三钱)，薄荷(二钱)，荆芥穗(二钱)，细生地(四钱)”[2],对于病机不是很清晰的病症或是有伤阴倾向热相明显的，可以收到很好的疗效。“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，在吴鞠通治疗咽痛的过程中处处体现着这句话，这也是在临证之时应当学习的。

[1]张景岳.景岳全书[M].北京:科学出版社,1998:289.

[2]吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2012:31,34-35,55,57-59,140.

[3]丁晓明.“马勃”的临床应用[J].苏州医学院学报,2000,20(8):769.

[4]李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社,1982:985.

[5]刘文泰.本草品汇精要[M].北京:华夏出版社,2004:164.