王娜娜

大咯血是指18～24 h咯血量在100～600 ml以上， 或一次咯血量大于300 ml。大咯血常发生窒息或出血性休克而危及生命， 且易反复发作， 据报道大咯血病死率高达50%～70%。随着介入技术的迅速发展， 支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization， BAE）是治疗大咯血的有效临床手段， 据报道有效率可达90%以上， 安全、有效[1]， 山东省禹城市人民医院2010年1月～2012年12月对39例支气管扩张大咯血的患者采用BAE治疗， 效果良好， 总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2010年1月～2012年12月对39例支气管扩张合并大咯血患者采用BAE治疗， 其中男性29例， 女性10例， 年龄25～76岁， 平均45.7岁。患者的咯血量约为100～300 ml 10例， 300～500 ml 17例， >500 ml 12例， 全部患者经药物止血、扩容等治疗无效， 或因年龄大伴有重要脏器功能障碍无法施行外科手术者， 或患者不愿手术治疗。

1. 2 方法 根据患者情况选择明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）、真丝线段等栓塞材料。采用改良Seldinger技术， 首先常规消毒局部穿刺点皮肤， 再用穿刺针对股动脉进行穿刺， 穿刺成功后再置入5FCobra导管或3FSP同轴导管行选择性支气管动脉插管， 然后行DSA造影， 一定要反复确认将要栓塞血管未参与脊髓动脉供血， 数次重复栓塞异常血管， X线下仔细观察并确定[2]病变动脉血流是否完全阻断或者基本阻断。之后拔除导管， 务必穿刺点按压5 min， 对于凝血机制不良的患者按压10 min， 然后纱布加压包扎止血。术后密切观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征6 h， 常规应用抗生素3～5 d以预防可能发生的感染， 适当应用止血敏、止血环酸等药物， 如果患者咳嗽咳痰给予相应的处理。

2 结果

2. 1 疗效 本组病灶区域均可见间接出血征象包括密集、紊乱的病灶血管；其中7例患者X线下可见直接出血征象， 表现为造影剂斑片状外溢。栓塞的支气管部位：14例位于左支气管动脉， 19例位于右支气管动脉， 6例位于左右支气管动脉共干。在DSA下确定出血的血管被栓塞后， 本组患者中37例大咯血立即治愈， 1例患者1周内仍少量咯血， 经药物治疗无明显效果， 于第8天再次行选择性支气管动脉栓塞术后咯血治愈。1例10 d继续咳血， 再次行选择性支气管动脉栓塞术， 仍出血不止， 给予肺叶切除术而治愈。39例患者随访观察6个月（2次栓塞者以最后栓塞治疗时间为准）， 均无再出血倾向。

2. 2 并发症 本组BAE后发热11例， 胸痛12例， 咽部不适7例。均不需处理症状消失。

3 讨论

非选择性胸主动脉造影对于咯血的诊断有较大帮助。造影常表现为支气管动脉主干增粗、迂曲， 或分支紊乱， 有时可见分支新生血管呈网状形成或呈血管丛样分布， 支气管动脉分支常呈不规则状或呈血管瘤样扩张。在动脉期有时可见动脉-静脉瘘， 大咯血患者支气管动脉造影时的直接征象表现为不仅表现为支气管腔内出现造影剂， 更重要的是见到血管内造影剂外溢。本组17.9%（7/39例）表现为直接出血征象， 直接出血征象的比例比文献报道略低， 可能与患者在大咯血时较大剂量地使用止血敏、止血环酸等止血药物以及出血的血管痉挛、闭塞有关。

文献报道采用明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）、真丝线段进行栓塞， 可以避免支气管壁缺血坏死， 即使术中误栓异位重要血管， 如脊髓动脉， 也不会导致永久性截瘫、或脊髓的功能障碍。也有学者认为临床栓塞时使用直径> 0.5 mm的PVA栓塞颗粒， 因为用这些栓塞颗粒栓塞时安全性大， 其直径超过0.5 mm不能进入直径较小的脊髓动脉分支， 因此不会造成脊髓栓塞。本组采用上述材料进行BAE治疗， 止血率达97.4%， 而无任何脊髓并发症发生， 充分证明了该方法安全有效。

文献报道支气管动脉栓塞术并发症发生率为38%～91%， 绝大多数并发症系栓塞后综合征， 包括胸痛、发热， 也有少数文献报道极个别患者会出现吞咽困难， 尤其是对馒头、肉食等固体食物更容易发生吞咽困难。脊髓损伤是临床上出现的最严重并发症， 会造成截瘫或脊髓功能障碍， 发生率约为1%。本组总的并发症发生率为76.9%， 但均轻微无需处理， 且无严重并发症发生。

对于BAE的并发症， 尤其是严重并发症如脊髓损伤的防治， 关键在于预防， 作者的体会是：①必须熟悉胸部血管的解剖结构， 这也是成功插管的关键所在。选择插管注意避开脊髓前动脉和神经根滋养动脉。②谨慎操作、注药要缓慢， 若注射压力过大或者注射速度过快有可能造成导管滑脱， 在整个注射过程中不时询问患者有无异常感觉、是否出现心慌、胸闷、剧烈咳嗽、后背是否出现疼痛等症状， 如果出现这些情况应立即停止操作， 退出导管。不应为追求疗效而过度栓塞， 那样会使造影剂反流而造成误栓。③尽量选用非离子型造影剂， 尽量用能够满足显影需要的最少量造影剂， 造影剂用量越多， 异位栓塞的可能性就越大。④降低脊髓动脉或肋间动脉栓塞的并发症的最有效方法是选择同轴微导管进行动脉超选择栓塞， 该法可最大限度地避免穿刺针刺入共干动脉的风险， ⑤多使用较大的明胶海绵颗粒如>2 mm的海绵颗粒或PVA末梢栓塞剂， 主干栓塞选用真丝线段。⑥若发现脊髓损伤应及时给予血管扩张剂、脱水剂、地塞米松、强的松龙等糖皮质激素， 能够减轻局部炎症反应。⑦支气管动脉栓塞术后一定要加强原发病的治疗[3]， 以巩固疗效。⑧栓塞术后严密观察患者生命体征具有重要的临床意义， 以便发现问题及时做出相应的处理。

总之， BAE是目前治疗大咯血的一种快速、安全、有效的方法， 虽然BAE不能治疗原发病变， 但能为进一步治疗赢得时间， 大大降低了患者的死亡率。

参考文献

[1] Serasli E，Kalpakidis V，Iatrou K，et al. Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases. Immediate and long-term outcomes. Int Angiol， 2008，27（4）：319-328.

[2] Pelage J P. Bronchial artery embolization： anatomy and technique. Tech Vasc Interv Radiol， 2007，10（4）：274-275.

[3] 邹三鹏，麻东辉，魏涛.支气管动脉栓塞术治疗大咯血15例效果观察.南通大学学报 （医学版 ）， 2008，28（3）：212-213.endprint