朱凤杰 姜晓卓 杨丽华

支慧 单单单 秦德华

浅谈糖尿病足溃疡的预防与护理

朱凤杰 姜晓卓 杨丽华

探讨糖尿病足的治疗护理方法,提高糖尿病足的治疗效果。在控制好患者血糖、足部感染的前提下, 采用降血糖、全身治疗和局部清创负压吸引技术处理及抗生素、重组人表皮生长因子外用药等的交替换药。做好局部创面评估护理、心理护理、饮食指导和健康宣教。预防糖尿病足, 积极控制血糖和创面感染,改善足部血运及正确的足部护理,能显著提高治疗效果。

糖尿病足；足部溃疡；预防；护理

据国际糖尿病联盟2011年统计, 全球糖尿病患病人数为3.66亿, 我国是全国糖尿病第二大国, 据统计目前中国的糖尿病患者接近或超过1亿 。糖尿病患者中糖尿病足的发生率为4%~10%。自人们发现糖尿病与足部溃疡有一定关系以来, 糖尿病足就成为患者和医护人员噩梦的代名词。足部溃疡病情的控制很依赖一些专业医护人员的照顾, 要成功控制足部溃疡, 必须采取正确的预防措施与护理方法。

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一, 主要是因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏, 严重者有截肢的危险。WHO的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏［1］。有资料显示, 约15%的糖尿病患者发生糖尿病足病, 约80%的糖尿病足病患者可能导致截肢, 糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的15倍以上［2］。

1 糖尿病足部溃疡的相关因素

1. 1 有溃疡及截肢史, 健侧糖尿病足的发病率增高, 主要原因是健足承受身体重力加大。

1. 2 神经病变引起感觉运动功能受损, 而增加意外伤害的机会。

1. 3 鞋袜不合适、赤脚走路 、滑倒、意外事故、鞋内异物等,易引起足部外伤。

1. 4 对疾病知识的缺乏, 依从性差。

2 糖尿病足的处理

糖尿病足治疗的首要前提是血糖、感染的控制, 对于糖尿病足的处理一般采用降低血糖、控制感染、和局部清创负压吸引技术及重组人表皮生长因子外用药等的交替治疗。负压吸引技术是指利用负压将创面及伤口周围腔隙内的渗液、渗血及时有效地从创面吸除, 减轻组织水肿, 提高创面血运循环, 促进细胞间物质交换, 并及时清除创面内有害物质,增加营养供给, 促进创面组织生长及愈合。破坏细菌生存环境, 有效抑制细菌的繁殖。同时Morykwas等研究证实,负压吸引治疗的患者可显著增加肉芽组织的生成率, 而且间歇性负压吸引治疗比持续性治疗更有效地促进肉芽组织形成与生长。

3 糖尿病足的护理

3. 1 饮食护理 治疗糖尿病的基本措施是饮食疗法。糖尿病患者应严格、长期执行饮食计划, 给予低糖高蛋白质、富含维生素食物, 根据患者的身高体重合理计算每日摄取食物的总热量, 三餐分配比例合理, 早中晚三餐热量分别占1/5,2/5,2/5,糖尿病足坏死的患者因感染消耗大应适当增加10%~20%的热量。

3. 2 运动护理 适当运动可改善糖尿病患者的胰岛素抵抗,促进对葡萄糖的利用, 指导患者进行长期有规律的体育锻炼,可促进创面愈合。

3. 3 健康教育

3. 3. 1 指导患者自我护理 ①每天观察足部有无细小外伤、破损或者足部感染迹象, 做好足部的保护。②听从医生、护士及营养师的指导, 按规定进行用药及饮食治疗, 定时监测血糖, 将血糖控制在基本正常的水平。

3. 3. 2 选择合适的鞋袜 ①购买鞋的时间最好在下午至傍晚, 宁大勿小。②选择鞋面质地柔软并且透气性好的面料,最好是圆头、厚软底, 禁忌尖头及高跟鞋。③穿密闭鞋头,不穿凉鞋、拖鞋外出行走。④首次穿新鞋时间不宜过久。⑤穿棉质、浅色的袜子, 每天要更换袜子, 保持足部的清洁、干爽。⑥冬天切忌用热水袋、暖炉取暖, 以免足部烫伤。

3. 4 足部护理

3. 4. 1 常规皮肤护理 ①每晚用温水(不超过35℃)和中性香皂洗脚, 并用柔软毛巾将水吸干。②涂足部护理霜可有效防止足部皮肤皲裂。③足部按摩, 可促进足部血液循环。④及时修剪脚指甲, 指甲不可过短、过尖。⑤选择合适的鞋袜。应选择鞋体轻巧, 鞋底柔软、大小合适且前端宽大的鞋, 经常检查鞋内有无异物并及时清除, 保持鞋垫清洁、平整。禁止穿有补丁、破损、有接缝的袜子。避免袜口过紧易导致足部缺血、破损。《糖尿病足国际临床指南》中明确指出, 合适的袜子可以减少异常足底压, 减少溃疡的发生, 防止足部损伤。

3. 4. 2 不同足溃疡选用不同的护理方法 根据局部溃疡坏死组织及分泌物的情况,常用三种治疗方法：第一种手术治疗经积极治疗无改善仍发生肢体坏疽, 应及时予以截肢, 第二种药物治疗, 溃疡面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液湿敷,分泌物减少后改用生理盐水纱布换药,直至创面肉芽新鲜。换药时应严格无菌操作,避免交叉感染。对肌肉肌腱破坏严重, 脓腔较大及骨质破坏者可配合高压氧治疗。第三种局部清创负压吸引治疗, 及时将局部渗出液引流, 保持创面干燥, 减少局部细菌的生长, 促进创面愈合。

3. 5 心理护理 糖尿病足患者由于足部溃疡给日常工作和生活带来诸多不便和不利影响,还可能面对截肢的危险,从而导致对健康和生活失去信心,情绪低落,消极、悲观,甚至有恐惧心理。①及时将糖尿病足的发病原因,防治知识和护理方法告知患者和家属,可以让患者对糖尿病足有一个充分的认识, 保持良好的心态是治疗糖尿病最有效的方法。②帮助糖尿病患者树立起战胜疾病的信心, 保持平和心态, 不急不躁, 而其家人、朋友平时要给患者以安慰、鼓励, 帮助患者战胜悲观、失望、抑郁的心理, 积极配合治疗。③在与患者交流时,要注意态度和蔼,语言亲切,多用安慰、鼓励的语句, 使患者对护理人员产生信任。

总之, 千里之行, 始于足下。做好糖尿病足患者及家属的健康宣教指导, 使其了解预防糖尿病足的基础知识, 掌握自我检查保健的方法, 适时寻求医生的帮助, 正确进行足部护理, 消除足部隐患, 防止足部各种损伤, 有效预防和控制足部溃疡, 减轻糖尿病患者的身心痛苦, 提高生活质量, 享受健康人生。

［1］ 尤黎明,吴瑛.内科护理学.第4版.北京:人民出版社, 2006: 617.

［2］ 潘振宇,高冠起,廖林.山莨菪碱股动脉治疗糖尿病下肢血管病变.山东医学高等专科学报, 2006,28(6):437-439.

手术部位感染的危险因素及护理对策

支慧 单单单 秦德华

【摘要】 通过对手术部位感染的相关危险因素进行分析, 探讨术前、术中相关护理对策, 从而降低手术部位感染发生率。

【关键词】 手术部位感染；危险因素；护理对策

手术部位感染(surgicai site infection, SSI)是指无植入物术后30 d、有植入物术后1年内发生的与手术有关的感染［1］。SSI是手术后最常见的并发症之一, 国内发生率高达13%~18%,是院内感染的第3大原因, 约占25%仅次于泌尿系感染和肺部感染［2］。它严重影响医院的医疗质量, 延长患者住院时间,增加了患者痛苦和经济负担, 甚至对患者生命构成威胁并最终导致手术失败［3］。虽然术后SSI不能完全杜绝, 但通过明确手术部位感染的现状, 确定影响手术部位感染的危险因素,做好防护措施, 则可以极大程度地降低其发生率或减轻其严重程度。有文献显示, 有40%~60%的手术部位感染是可以预防的［4］。

1 SSI的相关危险因素

1. 1 患者的自身因素

1. 1. 1 年龄因素 老年和儿童患者术后易发生SSI。因为儿童正处于生长发育阶段, 机体免疫、防御功能尚不完善, 而老年人器官组织功能退行性改变, 免疫功能减退, 常伴有多系统的慢性疾患［5］。

1. 1. 2 术前住院时间 术前住院时间长, 相应接触医院环境中存在的病原菌的机会也增多, 有文献报道［6］术前住院时间≥8 d感染率为3.08%, 4~7 d为0.62%, ≤3 d为0.05%。

1. 1. 3 肥胖和体重过轻 由于脂肪组织的血流量和血容量都较低, 供血少的组织容易发生感染。此外, 脂肪组织影响手术操作和显露, 延长手术时间, 脂肪层的死腔难以完全消灭等均会增加手术感染的机会。反之, 营养不良引起的体重下降, 特别是在术前6个月内增加了术后切口感染风险［7］。

1. 1. 4 疾病严重指数 患者自身存在感染、低蛋白血症、吸烟, 患者的生理状态如创伤、休克、体温过低、缺氧和高血糖, 恶性肿瘤本身机体免疫功能较差, 且对创伤的修复能力降低, 糖尿病患者全身免疫力低下, 不利于切口愈合, 增加SSI的机会［8］。

1. 2 患者的其他因素

1. 2. 1 术前备皮 合理的术前备皮能有效预防手术部位感染, 但不恰当的备皮反而会增加SSI的发生率。不恰当的备皮包括备皮时间不当、剃毛工具选择不当等。研究表明, 目前的术前术野剃毛并不能降低术后切口感染率, 剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤, 成为细菌进入体内的门户, 导致术后切口感染［9］。

1. 2. 2 预防性抗生素使用不合理 预防性抗生素未在术前1 h内给药的发生率高达44%, 未在术后24 h内停药的发生率高达60%。

1. 2. 3 手术时间 手术时间的长短与术后感染发生的概率有一定关系, 手术时间超过2 h是发生术后感染的高危因素［10］。若手术创面大, 术中出血及局部组织损伤严重, 很容易成为术中定植至创面污染菌生长繁殖的培养基［6］。

1. 2. 4 术中低体温 轻度的体温降低可直接损害机体免疫功能, 尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用, 并减少多核白细胞向感染部位的移动。此外, 低温可减少皮肤血流和氧供, 并抑制组织对氧的摄取。研究发现, 围手术期低温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性［11］。以上因素的共同作用导致围手术期低温患者伤口感染率增加。

1. 2. 5 手术人员无菌观念不强 刷手不彻底, 洗手时间不够, 不合理使用皮肤消毒液, 穿手术衣、戴口罩不符合要求,无菌巾单被血液、体液等渗透, 手套破损未及时更换。接触未经消毒灭菌或消毒灭菌不彻底, 以及又被污染的手术用物,均会直接导致患者的切口感染［10］。

1. 2. 6 手术过程中的污染 不同部位的手术内源性污染也不同, 如手术感染区特别是大量的空腔脏器内容物或感染性液体漏出, 无菌手术兼做有菌手术切口感染率增高。术中洗手护士擦拭器械所用的纱垫细菌含量与切口感染有密切关系。术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔及失活组织、留置引流,这些因素均可增加患者发生手术部位感染的几率［3］。

1. 2. 7 手术室空气洁净度不达标 有研究认为, 在洁净手术室人员、空气流动、空气中传染源的扩散三者之间的交互作用产生潜在的污染危险, 而且难以避免。

2 护理对策

2. 1 术前护理对策

2. 1. 1 改善患者营养状态 对老年、恶性肿瘤合并有慢性疾病伴随营养不良的患者给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。以增强机体抵抗力。调整糖尿病患者的饮食, 使血糖控制到正常水平, 减少手术切口延迟愈合的发生。

2. 1. 2 缩短术前住院时间 科室护士协助医生做好术前准备, 各种标本采集及时准确, 避免重复, 治疗措施及时到位。手术室则尽可能安排患者早日手术, 尽量缩短手术前的准备时间, 最大限度压缩患者住院日。

2. 1. 3 皮肤和肠道准备 护理人员做好患者术前皮肤准备和肠道准备是预防SSI的措施之一。关键是术前皮肤必须清洁, 洗澡可减少暂驻细菌, 清除长驻细菌, 以降低手术切口感染率。备皮用具最好使用一次性的, 或者必须经过严格消毒后方可使用, 最好选择新型备皮刀具, 肠道准备尤其是结肠手术患者更为重要, 可进行术前肠道灌洗或清洁洗肠。

2. 1. 4 预防性抗生素的合理使用包括合理选择抗生素 根据医院内各种手术后感染常见病原菌和可能的致病菌, 结合耐药性监测结果比较有针对性的选择。抗生素使用时间必须在术前0.5~1 h内静脉给药, 以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

2. 2 手术护理对策

2. 2. 1 缩短手术时间手术护士手术前应将手术所需器械、物品准备齐全, 并保证器械性能良好, 力求避免临时添加器械, 熟知手术步骤, 医护密切配合, 提高工作效率, 减少术中暴露时间。各专科手术护士相对固定, 使之对手术过程配合更加默契。巡回护士合理安排工作程序, 减少无效活动。

2. 2. 2 加强保温措施在手术过程中注意监测体温, 维持体温在36℃以上, 随时注意调节室温, 维持室温在22~24℃,避免过低在进行术中体腔冲洗时, 应注意使用温箱将冲洗液加温至37℃左右, 可避免体内过多热量散失, 防止术中体温下降。

2. 2. 3 严格执行无菌操作 手术人员严格执行无菌技术操作规程, 并严格按照外科要求进行洗手与手消毒。采用遮背式无菌手术衣和无接触戴手套法, 做关节的手术必须带双层手套。手术过程中无菌物品的放置一定要保持在视线范围内,术中所有工作人员均应注意保护无菌区, 疑被污染立即更换。无菌手套如有破损或污染, 应立即更换。

2. 2. 4 防止手术区域的污染 选用粘性、透气性良好的手术薄膜, 无菌要求高的手术如关节置换、心脏手术, 应尽可能选用抗菌手术薄膜。需要大量冲洗或大量渗出的手术可选用U型积液袋的薄膜, 以建立良好的切口屏障。手术中所有接触过血液、体液的器械或手套, 应视为被污染, 不可再接触其他区域, 以防加重污染。对开放性外伤要彻底清创后再手术, 消除伤口感染因素, 变污染伤口为清洁伤口。

2. 2. 5 保持手术室洁净 手术人员进入洁净区前洗澡, 更换手术室专用手术服、鞋帽、口罩, 禁止化妆, 室外的衣服不能进入洁净区。设备、物品进入洁净区前, 应拆除外包装、安装完毕擦拭干净。常规麻醉手术消耗材料、液体、药品均在壁柜中分类放置齐全, 按专科相对固定手术间, 物品定位放置, 减少进出手术间次数手术间自净期间限制手术人员随意出入, 定期更换层流手术室的初、中、高效过滤器和清洗回风口滤网, 定期做好空气培养, 保证空气质量。

综上所述, 预防手术部位感染涉及因素很多, 需要全方位的努力与配合。各部门医护人员认真做好手术部位感染危险因素的预防, 切实做到控制传染源、切断传播途径, 保护易感人群, 从而达到控制SSI的目的。

参考文献

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［2］ 王力红.医院感染学.北京:中国协和医科大学出版社, 2002: 7-8.

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［4］ Cheadle WG. Risk factors for surgical site infection. Surg Infect, 2006, 7(1):7-11.

［5］ 钱丽.切口感染相关因素及护理对策.中国临床保健杂志, 2005, 8(6):554.

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［7］ 赵岚,王平.外科手术部位感染的危险因素分析.中华临床感染病杂志, 2009,2(3):180.

［8］ 陶珍晖,吴瑛,徐艳.北京两所医院手术科室护士对手术部位感染预防知识掌握现状的调查分析.中华护理杂志, 2009, 44(2): 173.

［9］ 赵桂芳．外科手术切口感染调查分析与护理对策．河南外科学杂志, 2006, 12(3)：73

［10］ Bengtl, Beritk. When cleanroom-dressed people are the contaminations source. Pharmaceutical Techology, 2006(1):8.

［11］ 朱丹,周力.手术室护理学.北京:人民卫生出版社, 2008:97.

136000 吉林四平中心人民医院

作者单位：450002 郑州，河南省人民医院手术室