龚迎秋 杜晓霞

8例成人膈膨升症患者术后集束化临床护理

龚迎秋 杜晓霞

目的 探讨成人膈膨升症患者术后呼吸、消化和循环系统的临床护理。方法 收集2008年 1 月~ 2012 年12 月本科收治的成人膈肌膨升并肺膨胀不全患者8例, 在全麻胸腔镜下行膈肌折叠术,术后给予集束化临床护理。结果 本组8例患者经集束化护理后全部治愈出院。结论 有效拍背、适度咳嗽, 促进肺复张；持续胃肠减压3~5 d, 减轻腹胀、呕吐；保持胸腔闭式引流管通畅, 预防胸腔积液；充分氧疗, 预防低氧血症能促进患者早日康复, 减少并发症, 提高生活质量。

成人膈膨升症；术后；集束化护理

膈肌膨升又称膈肌膨出症, 指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的膈肌位置异常升高。成人膈肌膨升临床少见,该病发病率为 0.7‰~0.07‰, 男性发病率稍高于女性, 左侧发生率明显高于右侧(8~9:1)。由于正常呼吸状态下, 空气吸入总量中因膈肌运动产生的约占75%~80%, 膈膨升的患者由于膈肌极度松弛和抬高, 造成同侧肺组织受压, 影响肺的通气功能和灌注, 同时膈肌的反常运动会造成通气功能障碍,从而患者出现气促、咳嗽、呼吸困难、活动后胸闷加重等呼吸系统症状。此外, 由于膈肌的上抬, 造成了胃食管角正常解剖结构的改变, 可造成腹胀、返酸、嗳气、食欲减退、消化不良、呕吐等症状。并使心脏和纵隔向对侧移位, 影响静脉回流［1］, 膈膨升症可有明显的呼吸、消化、循环系统症状。现回顾性分析 8 例成人膈肌膨升患者的临床资料, 来探讨该疾病的术后护理特点。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2008年 1 月~ 2012 年12 月本科收治的成人膈肌膨升并肺膨胀不全患者8例, 其中男5例, 女 3 例；年龄21~59 岁, 平均40.5岁。均为左膈肌膨升, 均有不同程度的胸闷、心悸症状, 伴有咳嗽 5 例, 呼吸困难4例, 胸痛2例,恶心、呕吐3例, 反复发作的肺炎3例, 腹胀、消化不良3例。8例均经胸腹部立位平片检查证实为膈肌膨出症。

1. 2 在全麻下择期行膈肌折叠术 术中见膈肌升高至肺门水平, 膈肌较薄, 约为正常膈肌厚度的1/3左右, 弹性差, 肝脏左叶、脾脏和胃常随膈肌突入胸腔, 左肺压缩, 部分有肺不张、实变, 手术将突入左胸腔内的脏器下压复位至腹腔正常位置, 将膨升多余的膈肌折叠缝合。

2 结果

8例患者全部痊愈出院, 平均住院日11 d。2例胸管拔后5 d拍片示胸腔积液, 经置入中心静脉导管引流后2 d拔管,痊愈出院。术后1个月、3个月、半年随访, 症状明显改善6例, 2例仍有胃部不适, 继续服药。

3 护理

3. 1 促进肺复张 由于患者术侧肺被压缩或左肺下叶实变切除, 本病主要的术后并发症为肺部感染、肺不张。术后在手术室拔气管插管前充分胀肺；麻醉清醒后6 h即给予胸部体疗。护士每半小时给患者拍背, 拍背时护士站在患者刀口对侧, 手握成杯状不漏气, 避开刀口部位, 自下而上, 自外向里扣背, 并可刺激胸骨上窝的气管处, 刺激患者咳嗽, 促使痰液排出。为预防咳嗽时加重胸痛, 可给予止痛泵镇痛, 止痛泵共100 ml, 持续静脉输入, 2 ml/h, 正常情况下使用50 h,使患者能够深呼吸, 敢于咳嗽。需要注意的是膈肌复位后嘱患者咳嗽时不要使劲吸气鼓肚子增加腹压, 可浅咳, 痰到喉咙后再用力咳出。并给予雾化吸入, 沐舒坦、爱全乐、普米克各2支, 3~4次/d次雾化, 使痰液稀释利于咳出。协助患者经常变换体位, 及早下床活动, 保持呼吸道通畅, 增加肺活量, 防止肺部感染。

3. 2 减轻腹胀 由于胃位置上移改变了胃食管角(HIS 角)的正常解剖关系, 胃扭转则影响了胃的血供和蠕动［2］。术中上移的胃被送还腹腔, 术后常规放置胃肠减压管持续胃肠减压, 要保持通畅, 术后2 d内胃液粘稠应定时挤管, 2~3 d在肠蠕动排气后, 仍保留1~2 d, 给予肠道适应术后腹腔空间缩小的时间, 可尽快减轻腹胀［3］。能进食后胃部不适给予吗丁啉、麦滋林、加斯清等药口服, 可显著减轻胃部症状。

3. 3 做好胸腔闭式引流管的护理 术后常规放置胸腔闭式引流管72 h, 定时挤管, 挤管时用大血管钳夹住上端接头下方, 引流管放在四指与大小鱼际之间, 双手上下相接以同一频率快速挤压引流管, 见到有液体流出, 说明挤压有效。每30~60分钟挤压1次, 将胸腔渗液早日引流干净, 利于肺的复张, 减少感染发热的产生。本组有2例术后8 d左右出现发热现象, 经拍片证实有胸腔积液, 给予再次插管引流, 2 d后引流干净拔管。

3. 4 早期下床活动 术后2 d生命体征稳定后应及早鼓励患者下床活动, 有利于膈肌位置下降, 胸腔容积增加, 增加肺活量, 利于肺复张, 并促进胸腔积液的排出；利于增强肠蠕动, 减轻肠胀气。

3. 5 充分供氧 长期的肺膨胀不全导致肺动、静脉血液分流, 通气血流比例失调, 导致患者胸闷、耐受性差, 术后给予吸氧3~5 L/min, 持续2 d, 再间断吸氧1周, 以纠正低氧状态。

3. 6 卧位 术后6 h即取半卧位, 有利于膈肌下降, 增加胸腔容积。指导患者术后需长期抬高床头15°~30°, 可有效防止复发。

3. 7 加强术后随访 术后1个月、3个月、半年、1年按时随访, 了解患者的症状改善情况, 生活质量高低, 发现问题及时给予对症处理。

4 讨论

先天性膈膨升治疗原则是通过恢复膈肌的正常张力和解剖位置, 使胸腔基底和纵隔稳定, 来维持正常的肺容积及肺通气, 以缓解对肺组织的压迫, 最终改善呼吸循环功能［4］,并治疗并发症。成人膈膨升患者由于发病时间较长 , 临床症状较多且严重, 术后恢复较慢, 需要给予全面、系统、细致的护理。包括呼吸、循环、消化系统的护理。给予集束化护理是提高患者生活质量的有力保障。

［1］ 江南,关颖.成人膈肌膨升症的诊断和外科治疗.医药论坛杂志,2013, 34(1):80-81.

［2］ 胡文涛,李晨蔚,励新健,等.老年膈肌膨升并肺膨胀不全的诊治分析.现代实用医学,2011,23(10):1143-1144.

［3］ 欧炳焕,杨晓平.小儿膈膨升4例手术前后护理体会.陕西医学杂志,2013,42(3):381.

［4］ 李立帜,邱宏,陈锦云,等.先天性膈膨升25例临床分析.福建医药杂志,2011,33(4):64-65.

Experience of 8 cases of nursing cluster adult diaphragmatic eventration patients after operation

GONG Ying-qiu, DU Xiao-xia.
Shandong Qianfoshan Hospital, Jinan 250014, China

Objective To investigate clinical care of liter diaphragm expansion for adult patients with postoperative respiratory disorders, digestive and circulatory system. Methods From January 2008 to December 2012 admitted to adult undergraduate liter diaphragm expansion and atelectasis in 8 patients, anesthesia thoracoscopic diaphragmatic plication, after giving cluster of clinical care. Results The group of 8 patients after cluster nursing all cured. Conclusion Effective shot back, moderate cough and promote lung recruitment; continuous decompression 3~5 d, reduce bloating, vomiting; remain closed thoracic drainage tube patency, prevention of pleural effusion; sufficient oxygen to prevent hypoxemia to promote early recovery of patients, reduce complications and improve quality of life.

Adult diaphragmatic eventration; Postoperation; Clusters of nursing

250014 济南，山东省千佛山医院