潘承波 刘征 刘法银 陈树涛 李嗣生

PFNA与ALP治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

潘承波 刘征 刘法银 陈树涛 李嗣生

目的 比较股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)与股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 同期选择老年股骨粗隆间骨折79例, PFNA组38例, ALP组 41例,对比两组病例, 并进行统计学处理, 观察两者的临床效果。结果 两组各项指标及术后并发症之间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后1年髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 PFNA对于年龄较大、身体状况较差、骨质疏松, 不能耐受较长时间手术的患者是优先考虑的手术方式。

PFNA；ALP；股骨粗隆间骨折；骨质疏松

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折, 手术治疗是目前广为认可的治疗方案, 如何选择合理的内固定方案。淄博市第七人民医院自2008年2月~2012年2月PFNA治疗股骨粗隆间骨折38例, 同期ALP治疗股骨粗隆间骨折41例, 对比分析两种不同固定方式的围手术期及远期疗效、并发症发生率等, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 PFNA组38例, 男17例, 女21例；年龄57~89岁, 平均71.7岁。致伤原因为跌倒扭伤及交通事故,按照 AO 分类：A1型 8例, A2型23例, A3型 7例。ALP组41例, 男18例, 女23例；年龄54~87岁, 平均69.7岁,致伤原因为跌倒扭伤及交通事故, 按照 AO 分类：A1 型 7例, A2 型26例, A3型 8例, 合并高血压41例, 糖尿病32例,脑中风后遗症3例, 呼吸道疾患13例。两组病例在性别、年龄、骨折类型资料经统计学分析, 差异无统计学意义(P>0.05)。

1. 2 手术方式

1. 2. 1 PFNA组 患者平卧骨科牵引手术床, 患侧牵引复位成功后, 给予伸直、轻度内收位牵引制动, 在大粗隆定点上3 cm左右做纵行切口, 长4~7 cm, 显露大转子顶点, 开口器开口, 置入导针至股骨远侧髓腔, 置入主钉, 调整主钉深度及前倾角, C臂机透视正位近端锁定导针与股骨颈中下1/3,距离关节面下0.5~1 cm, 置入螺旋刀片及近端锁钉, 锁定螺旋刀片, 远端打入1枚锁钉, 最后置入主钉尾帽, 切口放置引流条, 术后24~48 h拔出, 术后给予抗生素3~5 d, 预防静脉血栓, 根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况, 决定下地负重,对于稳定骨折、骨骼质量好的患者术后1周下床部分负重, 6~10周逐渐恢复至完全负重。

1. 2. 2 ALP组 同样给予牵引复位, 在大粗隆向下做外侧切口, 长9~15 cm,显露大粗隆及股骨近端, 可显露粗隆间骨折, 必要时进一步复位, 将锁定板置于股骨外侧, 可触及股骨颈或C臂透视确定钢板位置, 调整前倾角, 打入近端2枚锁定, 再放置远端锁定导向器, 用2~3枚锁定固定远端锁定,最后固定近端第三枚锁定。常规放置引流管, 术后24~48 h拔除引流管, 术后6周可下床部分负重, 8~12周拍片复查,证实骨折愈合后完全行走。

1. 3 评估标准 术前数据采集包括：年龄、性别；围手术期临床数据采集包括：手术切口、手术时间、术中出血量、术后引流量、输血率、患者卧床时间、并发症, 住院天数；术后随访数据：术后1月、3个月、6 个月、12 个月, 对病患者进行随访, 骨折愈合时间, 术后Harris 髋评分结果进行分析对比。

1. 4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件对数据进行统计学处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用两独立样本t检验及Pearson相关分析, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 围手术期临床指标观察 PFNA组手术时间：(50.3±15.7) min、出血量(123.6±67.5) ml、切口长度(7.6±3.2) cm、住院天数(8.6±5.2) d、卧床天数(5.7±3.0) d、骨折愈合时间(13.8±2.1)周；ALP组手术时间：(85.6±15.1) min、出血量(321.7±109.8) ml、切口长度(15.2±4.3) cm、住院天数(16.8±6.6) d、卧床天数(45.4±8.9) d、骨折愈合时间(14.5±2.7) 周。两组指标观察比较骨折愈合时间病例相差不大, 无显著差异, 其他各方面差异显著PFNA组有优势(P＜0.05)。两组病例均无切口感染、肺部栓塞、骨折不愈合等并发症, ALP组病例中1例由于严重骨质疏松, 锁定板固定效果明显下降, 术后给予延长卧床时间, 患肢制动至骨折愈合, 另2例患者由于打入股骨颈的3枚螺钉位置及长度原因, 合并失去内侧皮质支撑, 导致股骨头的切割、塌陷, 术后1~2月出现髋内翻, 给予人工股骨头置换术。PFNA组无股骨头切割、塌陷、髋内翻发生, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2. 2 髋关节功能恢复情况 术后随访时间8~16个月, 平均为13.5个月。术后对患者进行随访, 采集 Harris 髋关节评分结果比较, PFNA组：术后1月(79.6±8.7)分、术后3月(86.1±7.9)分、术后6月(88.5±5.3)分、术后12月(90.5±4.3)分；ALP组：术后1月(62.3±8.1)分、术后3月(73.1±9.3)分、术后6月(85.2±5.6)分、术后12月(89.2±5.3)分。PFNA术后1~2周即可下地行走, 明显降低了住院期间并发症的发生, 术后早期髋关节功能PFNA组明显优于ALP组, 功能恢复较ALP组快, 具有统计学意义, 而术后6、12月髋关节功能比较差异无统计学意义(P＞0.05), 髋关节活动功能恢复情况两组无明显差异。表明两组术后中后期髋关节功能均恢复良好。

2. 3 术后X线评价 两组术后1月、3个月、6 个月、12月, ALP组病例中1例由于严重骨质疏松, 锁定板固定松动,另2例患者术后1-2月出现髋内翻, 给予人工股骨头置换术, PFNA组病例无股骨头的切割、塌陷及髋内翻发生, 与ALP组相比具有显著差异(P＜0.05), PFNA病例骨折愈合时间(13.8±2.1)周, ALP组病例骨折愈合时间(14.5±2.7)周, 无显著差异。

3 讨论

股骨粗隆间骨折80%见于老年人, 占髋部骨折60%~70%, 保守治疗因卧床并发症高, 死亡率高达35%［1］。现在大多数学者对可以耐受手术的患者主张尽早手术治疗,主要是复位骨折, 重建骨的稳定支撑功能, 减少卧床时间,减少并发症, 降低死亡率。老年人多伴有内科系统疾病, 且骨质疏松, 骨质量及强度下降, 往往内固定不牢固, 导致手术失败。内固定可分为传统的钉板固定系统, 如何选择合理的内固定方案, 达到更佳的治疗效, 这是手术者需要重视的问题。由于股骨近端解剖特点, 要求内固定必须具有骨折加压、抗内翻及防治股骨颈旋转的功能, 锁定加压板是随着生物学固定(BO)理论设计的内固定器械, 允许钢板与骨皮质较少接触, 可最大限度的保护股骨血运；术中不用塑性, 相对减少了手术时间；由于螺钉与钢板之间的锁定, 具有良好的支撑功能及防治旋转功能。但由于为髓外固定装置, 力臂长,弯矩大, 对于累及股骨颈的转子间严重粉碎性骨折固定强度有限, 而且遇到骨质疏松严重患者, 及不稳定股骨粗隆间骨折患者, 内侧股骨距失去支撑, 导致螺钉及钢板锁定部位受力明显加大, 支撑功能及防治旋转功能将明显降低, 易造成股骨头的切割、塌陷, 出现髋内翻, 甚至骨不愈合, 还有钢板、螺钉的断裂, 导致内固定失效。本组病例中1例由于严重骨质疏松, 锁定板固定效果明显下降, 术后给予延长卧床时间,患肢牵引制动至骨折愈合, 另2例粉碎型骨折病例, 由于打入股骨颈的3枚螺钉位置及长度原因, 合并失去内侧皮质支撑, 导致股骨头的切割、塌陷, 术后1月出现髋内翻, 给予人工股骨头置换术。PFNA是A0／ASIF对股骨近端髓内钉(PFN)的改进产品, 设计更合理, 具有力臂短, 弯矩小, 应力遮挡小, 对骨骼的血运及生物力学干扰小等优点, 而且采用半闭合操作, 不用显露骨折端, 符合微创原则, 从而减少了手术带来的创伤、失血及感染。同时具备良好的抗内翻及防治股骨头旋转等特点［2］, 由于PFNA增加尾端6度外翻, 使进钉点位于大转子外侧, 切口更小, 不用显露骨折端, 不破坏股骨头血运, 与髓外固定相比, 切口小, 术中出血更少［3］,由于以螺旋刀片代替近端拉力螺钉, 螺旋刀片在打入过程中,填压周围松质骨, 骨量得到保留, 同时提高了刀片周围松质骨的骨密度, 固定效果增强。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转, 螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压, 同时获得更佳的抗旋转和支撑效果, 固定更有效、操作更简单, 能够满足牢固固定及早期功能活动的要求。林焱斌等［4］通过临床观察也认为, PFNA对于有严重骨质疏松性股骨粗隆间骨折, 抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实, 增加了钉的把持力, 避免了对股骨颈内骨质的切割和丢失, 同样可以达到坚强固定的目的。因此对于年龄较大、身体状况较差、不能耐受较长时间手术及骨质疏松、骨折不稳定的患者, PFNA是优先考虑的手术方式。

［1］ Watanabe M, Toyama Y, Fujimura Y. Atlantoaxial instabitity in os odontoideum with myelopathy. Spine, 1996, 21(12):1435-1439.

［2］ 肖海军, 薛峰. PFN与PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较研究.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(4):329-331

［3］ Strausse, Frank J, Lee J. Helical blade versus sliding hip screw for treatment Of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation. Injujy, 2006,37(10):984-989

［4］ 林焱斌, 张怡元, 冯尔宥, 等.PFNA微创治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(6):498-499.

255040 淄博市第七人民医院骨科