韦民 卢涛 王天民

腹腔镜胆囊切除术并发症的预防

韦民 卢涛 王天民

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)并发症的预防及处理。方法 对532例LC进行回顾分析, 总结并发症的原因、有效的预防方法及处理措施。结果 顺利完成521例LC并按计划痊愈出院；中转开腹11例(2.0%)；发生各种并发症6例(1.1%)：其中胆囊管残端钛夹夹闭不全导致胆漏1例, 经术后充分引流痊愈出院；胃壁损伤1例, 术中发现后修补, 术后痊愈出院；切口感染3例, 经术后抗炎及换药等治疗后痊愈出院；腹壁戳孔疝1例, 经手术后痊愈出院。结论 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的最佳手术方法。严格的培训, 熟练掌握预防并发症发生的手术方法及手术技巧,耐心细致的规范化手术操作, 对及时中转开腹的正确判断和决定, 可以有效地防止腹腔镜胆囊切除术并发症的发生。

腹腔镜；胆囊切除术；并发症

自1991年2月内地完成首例腹腔镜胆囊切除术, 标志该技术在本国发展的起步。因腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小, 恢复快, 术后肠粘连发生率低, 患者更易于接受等显著优点, 已成为胆囊良性疾病的外科手术金标准。但LC并发症尤其是胆管损伤等严重并发症的发生率仍与传统开腹胆囊切除术比例相当［1］, 且对手术医师技术要求较高。因此, 如何提高腹腔镜手术技术, 更好地预防LC并发症的发生已成为开展腹腔镜外科手术的医师无法回避的话题。保定市第二中心医院自2008年2月~2012年8月共施行LC 532例,现回顾性总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组532例, 男性212例 ,女性320例, 年龄19~78岁。其中481例为结石性慢性胆囊炎；41例为胆囊息肉样病变；10例为胆囊结石合并急性胆囊炎。术前均常规行腹部CT及B超除外占位性病变及胆总管结石。

1. 2 手术方法 术前常规禁食水及留置胃管, 行气管插管全麻, 采用30°倾斜型腹腔镜及全自动CO2气腹机, 气腹压力维持在11~13 mmHg。绝大多数情况下采用三孔法, 对于手术困难者则采用四孔法。胆囊三角采用钝性分离、避免使用电钩, 首先解剖胆囊后三角区, 必要时顺逆结合切除胆囊。对解剖难以辨认及术中难以处理的出血果断中转开腹手术。

2 结果

本组532例中, 顺利完成 LC手术521例, 没有因手术直接导致死亡的病例。中转开腹11例(2.0%)：其中1例为胆囊动脉钳夹后撕断, 镜下出血难以控制；10例为因炎症严重导致解剖结构难以辨认；均果断中转开腹手术, 术后均痊愈出院。共发生并发症6例(1.1%): 其中胆囊管残端钛夹夹闭不全导致胆漏1例, 因术中疑有胆囊管夹闭不全故留置腹腔引流管, 虽术后最多一天引流胆汁约500 ml, 但经术后充分引流等保守治疗后痊愈出院；胃壁损伤1例, 为分离胆囊时操作力量过大, 导致电钩灼伤胃壁, 术中及时发现后修补,术后痊愈出院；切口感染3例, 均为剑突下切口感染, 考虑为胆囊取出时胆囊破裂所致, 经术后积极换药等治疗后痊愈出院；腹壁戳孔疝1例, 经再次手术后痊愈出院。

3 讨论

随着腹腔镜外科技术的日益成熟及推广普及, 其安全可靠并且效果显著, 所以越来越多的医院已经开展LC, LC在胆囊良性疾病中得到广泛运用。但同时也会发生一些并发症,而且有的并发症需多次手术及长期治疗才能补救, 给患者带来极大的痛苦, 同时也给临床医师带来极大的压力及心理负担。最常见的严重并发症为胆管损伤, 处理起来常常极为棘手。因此如何提高临床医师的腹腔镜外科技术, 总结行之有效的操作规范及方法, 减少和甚至避免LC术中并发症的发生就势在必行。本组病例中术后并发症发生率较低, 与平时的腔镜基本技术训练, 术前完善相关检查, 严格掌握手术适应证, 术中耐心细致操作及必要时果断中转开腹是分不开的。作者在工作中总结的常见并发症及预防方法如下。

3. 1 熟悉胆道系统的解剖 腹腔镜外科医师在施行第一例腹腔镜胆囊切除手术前都必须有足够丰富的开腹胆囊切除术的经验, 对胆道系统及其血管变异有熟悉的了解并能够处理术中常见的意外情况。腹腔镜外科医师都要经过规范严格的培训后才能开展LC。

3. 2 开展LC初期一定严格挑选病例 在刚开始开展LC时应严格挑选病例, 最好是选择那些无症状慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉患者, 并且在手术中要由一名经验丰富的腹腔镜外科医师指导和监控［2］。

3. 3 耐心细致的规范化手术操作 腹腔镜有其固有的缺陷,如缺乏手感及立体感等, 助手有时也会缺乏耐心, 所以要求所有参与手术的医师共同认真细致的完成每一例LC。在分离胆囊三角时避免使用电钩, 以避免难以觉察的热损伤。先分离胆囊后三角, 辨清有无异常解剖结构。在手术不顺利的情况下, 避免急躁情绪和粗暴操作, 避免牵拉过度, 钳夹和切断胆囊管前需在无张力的自然状态下确认, 必要时可以施行顺逆结合的方法, 不能追求无安全性的手术速度。

3. 4 及时正确判断和决定中转开腹 对中转开腹要有正确的思想认识, 中转开腹绝不是LC的失败, 而是一种正确的选择和决定。中转开腹是避免 LC发生无法弥补的严重不良后果的及时补救措施。当面临困难和危险时为保证患者的安全及时而果断的中转开腹是一个优秀腹腔镜外科医生成熟的标志［3］。中转开腹的指征如下：术中发生不可控制的出血；发生腹腔镜下无法处理的并发症；发现腹腔镜下无法处理的病变；解剖结构难以辨认；考虑胆管损伤等。有时可适当放宽中转开腹指证, 不必过分强求腔镜下完成手术, 一切均应以手术安全为第一位。

3. 5 适时留置引流管的必要性 对于那些术中发生胆囊破裂引起胆汁外溢, 结石漏出者, 术中操作不确定, 考虑术后可能出现胆漏的情况, 留置引流管是明智的选择。通过对引流液的数量和性质的观察, 可以及时、准确的判断有无胆漏等并发症的发生, 并及时予以相应处理。本组病例就有1例因留置引流管而避免了二次手术的不良后果, 其带来的好处是显而易见的。

总之, 只要平时加强腹腔镜的操作训练, 严格地遵循微创外科的手术原则, 术中耐心细致的操作, 腹腔镜胆囊切除术的并发症就会降低到最低水平, 腹腔镜胆囊切除术的优越性也会越来越明显。

［1］ 邹声泉.实用腔镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版社, 2002:323.

［2］ 胡云辉,雷小华,欧阳妮,等.腹腔镜胆囊切除术并发症之预防.中国现代医学杂志, 2001,11(7):75-76.

［3］ 魏士忠,王善君.腹腔镜胆囊切除中转开腹手术原因分析.实用全科医学, 2004,2(3):228-229.

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