喜进岭 华雪峰

经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治体会

喜进岭 华雪峰

目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)后尿道狭窄的发生原因及防治措施。方法回顾性分析27例TUVP后尿道狭窄患者的临床资料。结果 行单纯尿道扩张术9例, 尿道外口切开术4例, 尿道内切开术＋尿道扩张术7例, 尿道内切开术＋电切术5例, 均治愈；2例拒绝治疗。治愈率92.6%(25/27), 随访6个月以上, 均排尿通畅。结论 TUVP术后发生尿道狭窄有多种原因, 术中仔细止血、术后加强护理、控制尿路感染等可预防TUVP后尿道狭窄的发生；综合治疗可提高治愈率。

尿道狭窄；经尿道前列腺汽化电切术；良性前列腺增生

经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporesection of the prostate,TUVP)已成为目前治疗良性前列腺增生的主要方法。TUVP具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快等优点, 但仍存在一些并发症, 临床上以尿道狭窄为多见。作者对2000年4月~2010年12月27例TUVP后发生尿道狭窄的患者进行了病因分析, 并总结了防治经验, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 TUVP后发生尿道狭窄的患者27例, 年龄54~86岁, 平均68.2岁。TUVP后留置F20-22三腔气囊尿管,留管时间5~7 d, 拔管后7~60 d出现排尿困难。经体检、尿道造影和(或)尿道镜检查证实为尿道狭窄。前尿道狭窄16例, 占59.2%, 其中尿道外口狭窄6例, 舟状窝狭窄3例, 悬垂部尿道狭窄1例, 阴茎阴囊连接部狭窄3例, 球部尿道狭窄3例；后尿道狭窄11例, 占40.8%, 其中膜部尿道狭窄3例,前列腺部尿道狭窄5例；膀胱颈口处挛缩3例。狭窄段长度0.4~3.0 cm。未见尿道闭锁。

1. 2 治疗方法 ①尿道扩张术：尿道镜检查显示狭窄段有细腔、狭窄段＜1.0 cm者, 先行尿道扩张。1次/周, 4次后改为每1次/ 2周。治疗间期90 d。②尿道外口切开术：多次尿道外口扩张后仍狭窄者行尿道外口切开术。③尿道内切开术＋尿道扩张术：尿道狭窄明显、狭窄段瘢痕轻度增生、狭窄段长1.0~2.0 cm者。在连续硬膜外麻醉下, 取截石位。自尿道外口置入尿道镜, 直视下用冷刀切开狭窄段, 尿道探子扩张尿道至F22。留置尿管14~21 d, 拔尿管后定期尿道扩张。尿道扩张后加用尿道灌注, 灌注液为2%利多卡因5 ml、地塞米松5 mg、庆大霉素4万U。④尿道内切开术＋电切术：尿道狭窄处瘢痕明显增生、尿道腔明显变形、狭窄段＞2.0 cm, 或膀胱颈口挛缩者。取连续硬膜外麻醉, 自尿道外口先置入尿道镜, 从尿道镜侧孔插入细导丝做标志, 依次在12、2、4、8、10点等处用冷刀切开狭窄段, 边切割边进境, 直至镜鞘通过狭窄段。更换不带外鞘的电切镜, 用电切环彻底切除瘢痕组织, 以电切镜在尿道内进退无窄紧感为宜。留置导尿管21~60 d, 定期更换导尿管, 更换新导尿管前用上述灌注液行尿道灌注。

2 结果

单纯行尿道扩张术者9例, 全部治愈；尿道外口切开术4例, 效果良好；尿道内切开术+尿道扩张术7例, 全部治愈；尿道内切开术+电切术5例, 其中一例接受两次手术, 均治愈；2例拒绝治疗。治愈率92.6%(25/27), 随访6个月以上,均排尿通畅, 尿线粗而有力。

3 讨论

3. 1 TUVP后发生尿道狭窄的原因 TUVP后发生尿道狭窄的机制不完全清楚, 但有以下几种原因 ①术前已存在不明原因的尿道狭窄或狭小。②术前长期留置导尿。③存在未控制的尿路感染。④合并有尿路结石者反复经尿道排石造成尿道黏膜损伤和炎症。⑤术前, 术中因尿道狭小采用尿道探子扩张形成假道。⑥插入电切镜时的损伤, 包括穿孔、假道、黏膜撕脱等。⑦术中漏电对尿道黏膜灼伤。⑧汽化电切强电流对尿道的热损伤。⑨镜鞘的反复进出对尿道粘膜的损伤。⑩术后导尿管过度牵拉, 或以纱布结扎于导尿管, 将阴茎缩短造成尿道黏膜的皱缩和缺血损伤。11术后留置导尿管时间过长。12术后因排尿不畅行尿道扩张导致新的损伤。

3. 2 预防措施 ①长期或反复留置尿管, 尿道存在有感染,术前拔除尿管后, 尿道内注入0.2%甲硝唑液或络合碘20 ml,起到冲洗尿道和抗感染的作用。②对术前存在的明显尿道外口狭窄用尖刀片向尿道外口腹侧切开, 切开狭窄环。锐性切开尿道外口狭窄环, 可避免术中过度扩张尿道造成粘膜撕裂, 进而愈合时形成环状疤痕［1］。③注意提高进境技巧, 放置电切镜有困难时, 勿强行插入电切镜, 提倡直视下进电切镜。④电切过程中避免反复进出电切镜。⑤术中使用高频电刀切割功率不应过大, 局部停留时间不宜过久, 术中应尽量减少对膀胱颈部平滑肌的损伤, 膀胱颈部最好用电切环修切,避免用电铲广泛电凝。⑥术中仔细止血, 术后避免牵拉尿管止血。冲净膀胱内凝血块及组织碎块, 防止术后尿道阻塞。⑦TUVP术后导尿管粗细要适宜, 不使用过粗导尿管, 选择硅胶三腔气囊尿管, 留置尿管时间不宜过长, 加强对留置导尿管的管理, 定时清理尿道外口分泌物, 消毒尿道外口。⑧尿道扩张要轻柔, 充分做好尿道粘膜麻醉润滑后进行。⑨出院后出现膀胱刺激症状, 及时来院复诊, 发现下尿路感染,根据药敏试验, 及时抗感染治疗。

根据以上预防措施, 近两年来, 尿道狭窄的发生率明显降低, 而且避免了患者二次住院。TUVP术后尿道狭窄是一种比较严重的并发症, 患者痛苦巨大, 妥善的术中处理, 术后密切随访, 合适的治疗方法是治愈和减少尿道狭窄发生的关键。

［1］ 叶敏.经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症.中国现代手术学杂志, 2003,7(5):335-338.

462500 河南省舞钢市人民医院泌尿外科