丁惠宇，夏建龙

(1南京中医药大学第一临床医学院，南京210029;2江苏省中医院)

经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)是脊柱外科的新型微创技术。经皮穿刺微创手术能迅速稳定骨折，缓解疼痛，缩短住院时间，促使患者早期下床活动，同时具有创伤小，手术时间短，操作简单微创，术后恢复快等特点，已成为治疗椎体压缩骨折的首选手段［1］。PVP与PKP技术在数十年的发展过程中，产生了很多具有指导意义且贴近实际疗效的评价标准，本文现就各种评价标准进行综述，对比分析各自的特点，说明其优势及局限性，并提出对未来发展的一些展望，以进一步加强对临床应用的指导，增加手术成功率。

1 疼痛视觉模拟评分(VAS)

该评分长期以来是衡量椎体成形术效果的主要指标，主要根据患者主观视觉感受，0～10分疼痛程度逐渐增加，直至剧烈疼痛、夜间无法入眠。在PVP及PKP手术问世后相当长的时间里，绝大多数文献报告均以此作为衡量手术疗效的关键指标，并认为椎体成形微创手术能在术后4～48 h内显著缓解绝大多数椎体压缩性患者的疼痛，在1个月后疗效得到稳定［2］。McGraw 等［3］通过对100 例、156 个椎体的骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行治疗，发现97%的患者术后24h疼痛程度明显改善，99例平均随访21.5个月后，未发现有疼痛加重者。学者们考虑其止痛机制是骨水泥的注入稳定了椎体骨折后出现的骨折微动，减轻了对痛觉神经末梢的刺激。同时骨水泥凝固过程中能产生较多热量，使痛觉神经末梢处于高温下，影响了痛觉的传递。Eck等［4］在一项Meta分析发现，施行PVP术者手术前后VAS分别为 8.36、2.68 分，而行 PKP 者分别为 8.06、3.46分，表明两种术式对疼痛的缓解均十分有效，而PVP效果较PKP更加显著。也有学者得出了相反结论，朱佳俊等［5］通过Meta分析纳入749例患者，发现术后1年内二者疼痛缓解程度大致相似，但超过1年后PKP组疼痛缓解效果较PVP组具有明显优势。关于PVP与PKP对疼痛缓解的疗效比较仍然没有定论。

2 Oswestry功能障碍指数(ODI)

用疼痛缓解情况反映椎体成形术的治疗效果虽然是一项十分重要的指标，但随着科技进步及医学模式的转变，人们对疗效的要求有了进一步的提升。近年来，出现了一些对生活质量进行系统评价的综合评价指标。其中ODI评价的确切性与稳定性得到了比较广泛的认可［6，7］，该指标通过对患者疼痛程度，日常生活自理能力，提举重物时腰部疼痛情况，行走以及保持坐位的持续时间，对患者的全身情况进行系统评价，但该评价标准在我国施行时间较短，在刚刚引入我国之时，郑光新等［8］对其进行了适当的改进以使其更加贴近临床实际运用，并对其进行了重复测试相关性的研究，结果显示同一检查者重复评定组的ODI相关系数达0.953，而不同检查者重复评定组为0.912，与国外得出的0.90～0.99的相关系数结论相符合，证明其作为衡量指标的稳定性。故ODI在大量临床试验中作为一项重要的评价标准［5，9，10］。此外，还有一些诸如 RDQ 评分、EQ-5D评分、ADL、JOA评分也广泛应用于评价疗效。这些指标使用时间不太长，目前尚无长期随访试验证明其实用性。

3 伤椎椎体高度恢复值

骨质疏松性椎体压缩性骨折患者均可能出现伤椎不同程度塌陷，进而影响脊柱稳定性，导致难以纠正的后凸畸形。同时，由于脊柱力学方向的改变，其余椎体发生骨折的风险也大大增加，而脊柱畸形也使胸廓的容积受到不同程度的限制，进而导致呼吸功能受限，心脏机能下降，影响患者生活质量。故PVP及PKP手术能否恢复塌陷椎体的高度，纠正后凸畸形，显得十分重要。从理论上说，PVP及PKP手术，尤其是PKP手术可以通过球囊在椎体内的扩张撑开恢复上终板高度，改善后凸畸形，其恢复椎体高度的效果得到了诸多研究证实［11～13］。而 Teng等［14］通过对53例患者共73个椎体的影像学资料进行测量比对后，发现行PVP手术前后伤椎前缘高度恢复了29%，中缘达到了27%，后凸畸形达到19%的恢复，平均矫正度数4.3度，证明PVP同样具有良好的复位效果。总而言之，目前大多数人认为PKP相较于PVP在恢复伤椎高度及矫正后凸畸形方面具有一定的优势［15］。

4 椎体刚度及强度恢复

椎体刚度及强度分别表现椎体抵抗变形及抵抗破坏的能力。Belkoff等［16］认为椎体强度的恢复或改善是评价椎体成形术效果的常用测量指标，而椎体刚度的恢复程度与手术止痛效果之间可能存在相关性。Belkoff等［17］通过在尸体椎体上进行体外生物力学试验，并观察骨水泥注射量从2 mL逐渐增大至8 mL时椎体强度和刚度指标的改变情况，发现只需注射2mL骨水泥就可恢复椎体的刚度，而恢复胸椎强度需要4 mL，腰椎需要6 mL;唐迎九等［18］对5具年龄66～78岁的老年女性尸体中选取的20个胸腰段椎体标本模拟PVP及PKP实际手术操作，对比手术前后椎体的最大载荷和刚度数据，发现两组椎体经治疗后的椎体最大载荷均得到明显增加，而椎体刚度改变不大，两组疗效无统计学差异。然而临床患者不可能通过将伤椎行体外试验以评估其强度及刚度，就现阶段来看，该评价标准只能用于尸体标本或者动物研究。况且，目前并未发现该指标对患者生活质量有直接影响，而仅与疼痛缓解程度相关，故认为只要术后疼痛缓解，不需要刻意追求椎体刚度及强度的恢复。

5 骨水泥注射量

以往常采用骨水泥注射量反映PVP疗效，即注射体积越多，说明疗效越明显。但越来越多的临床研究结果表明，骨水泥注射量并不一定与疗效有直接关系，很多学者认为即使骨水泥注射量较少，只要其能够充分填充骨折间隙即可获得疼痛缓解。Molloy等［19］认为胸腰段椎体理论可容纳5～8 mL的骨水泥注射量，而张亮等［20］发现骨水泥注射量的增大反而会引起骨水泥渗漏风险增高。Liebschner等［21］采用有限元分析的方法在L1椎体模型上推注骨水泥，发现只需占椎体体积15%的骨水泥注入就能恢复椎体正常状态下的刚度，随着骨水泥的注射体积进一步增大，刚度会远远超出正常水平，同时使得椎体力学系统对骨水泥的分布更加敏感，尤其对于不对称分布的块状填充，故认为向椎体内注入骨水泥并不是越多越好，而是应当尽量达到对称分布，所需骨水泥量也应根据各椎体体积大小而定。近期也有研究表明，只需注射2.5～12 mL骨水泥就能达到减轻疼痛的目的［22］。换言之，随着人们对椎体成形术研究的逐渐深入，单纯用骨水泥的注射量评价手术疗效的时代已经结束。

6 骨水泥弥散分布

骨水泥弥散体积能够反映骨水泥在椎体内的弥散程度，其与椎体体积的比例称为填充率。Molloy等［19］研究认为相较于骨水泥注入量等因素，骨水泥的合理弥散填充在PVP手术中起到了质的作用。高梁斌、张亮等［20，23］对骨水泥弥散体积定义为:骨水泥注射入椎体后由于椎体骨小梁分布结构不同及骨水泥本身的流体力学特点，骨水泥在椎体内顺骨折线及骨小梁之间产生的间隙弥散流动，形成由骨水泥包绕骨小梁及其间隙而合成的三维空间结构。这也与该项研究得出的骨水泥弥散体积与骨质密度呈正相关的结论相吻合。近年来，随着影像学技术的不断发展，人们设计出越来越多更加客观全面的量化指标，以评价骨水泥弥散状况。如张亮等［20］通过64排CT对手术前后的椎体逐层扫描，每一层约0.25 mm厚，手工勾画出骨水泥弥散面积边界，再利用CT机所包含的Calculate 3D重建技术，逐层叠加计算，最终得出一个量化的弥散体积值，与椎体总体积相比，得出客观的椎体填充率，并将其作为评价指标。杨泽宏等［24］通过使用64层螺旋CT逐层勾画扫描，得出骨水泥的弥散体积，并将其与骨水泥体积的比值作为骨水泥的弥散系数，结果发现PKP较PVP能够取得更好的弥散系数，且骨水泥弥散系数与疼痛指数存在相关性，同时证实了弥散体积作为一项客观衡量指标的可行性。

7 并发症发生率

无论是PVP还是PKP手术，都会产生多种并发症。多项研究将骨水泥渗漏等并发症的发生率作为衡量手术疗效的重要指标。目前椎体成形术并发症可归纳为3种:轻度并发症包括术后一过性的局部疼痛、术中一过性低血压、骨水泥渗漏至椎间盘或椎旁软组织但未引起神经症状、邻近椎体再骨折;中度并发症包括局部感染、骨水泥渗漏至硬膜外、椎间孔或经错误的穿刺孔道溢出引起相关神经症状，以及穿刺过程中伤及腰横动脉;重度并发症包括骨水泥渗漏至椎旁静脉引起肺、脑、肾等重要脏器栓塞、心脏穿孔甚至死亡等［25］。多种并发症中骨水泥外渗占据了大部分，据国外学者统计，66%的PVP手术患者及73%的PKP手术患者的临床并发症均与骨水泥外渗有关［26］。虽有研究发现，骨水泥渗漏引起较严重并发症或造成严重神经损伤的情况仅占不足1%［27］，以及其他并发症如邻近椎体继发性骨折、感染、神经损伤、过敏反应等，造成严重后果的几率都很低，但这些一旦发生，病情轻者将会迁延难治或行二次手术，严重者可致植物人状态甚至死亡。所以术后并发症发生率一直是不可或缺的疗效评价标准。

综上所述，经过20多年的发展，椎体成形术(PVP和PKP)已成为目前治疗椎体压缩性骨折的首选治疗措施，关于手术疗效评价，已有上述诸多标准，但该手术开展时间并不长，目前尚缺乏在大样本、多中心随机对照研究以及长期随访基础上产生的客观评价标准。日后随着对疾病及手术的进一步认识，在疗效评价方式上也将有新的进展。探索出一个更加客观且能被广泛接受的科学评价标准，将是广大研究者努力的方向。

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