常炳营

(寿光市人民医院，山东寿光262700)

目前，慢性骨髓炎、感染性骨不连的治疗仍十分困难。常规治疗方法是病灶清除后行持续灌洗引流，但效果往往不尽如人意，尤其是要求引流较长时间、创面较大时［1］。负压封闭引流(VSD)技术于上世纪90年代中期出现［2］，其主要应用于大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤等;但在创伤后慢性骨髓炎中的应用目前报道较少。2009年6月～2012年5月，我们观察并比较了病灶清除加VSD术与传统灌洗治疗胫骨慢性骨髓炎的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胫骨慢性骨髓炎29例，男17例，女12例，年龄23～68岁。均为创伤后导致胫骨慢性骨髓炎，其中开放性骨折18例。临床症状为局部软组织红肿、压痛、流脓，有经久不愈的窦道及恶臭脓液流出。胫骨X线检查示骨质硬化，密度增高，有死骨、死腔或形成包壳。细菌培养:绿脓杆菌6例，金黄色葡萄球菌18例，产气杆菌1例，溶血性链球菌5例，其中6例为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。患者多在外院有反复病灶清除史，既往有外伤性骨损伤史或局部感染史。病程最长5年，最短10个月。其中 VSD组19例，男12例、女7例，年龄25～68岁;对照组10例，男5例、女5例，年龄23～61岁。两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者常规行病变部位X线片检查，以明确病变部位及死骨、死腔及骨干闭锁情况;行血液分析、肝肾功、血生化、血沉、CRP检查;行分泌物细菌培养及药敏试验2～3次，选择合适敏感抗生素治疗至少1周。有条件者术前行窦道造影术以明确病变范围。

1.2.2 手术方法 两组均行病灶清除手术。术中彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，根据病变长短和病变骨的直径，首先用骨钻沿病骨长轴钻孔2～3排，行距为骨干直径的1/4～1/5，孔距0.5 cm，深度约相当于髓腔中心略深，长度为病变长度，再用骨凿小心凿去钻开的骨组织，彻底敞开髓腔，骨皮质若有脓腔及囊腔逐一给予清除。有内固定物者取出内固定，改用外固定支架稳定固定，后用双氧水浸洗创口2遍，之后用0.5%碘伏液浸洗创口15 min。松止血带，止血。①VSD组:将VSD泡沫填塞于骨髓腔内，覆盖创面，并与周围皮肤间断缝合，固定;引流管经创口外正常皮肤开口引出或经系膜法引出，采用生物性半透膜予以贴附;将负压封闭引流辅料的引流管连接负压引流瓶，并连接到中央负压吸引，负压吸引压力调节为0.04～0.06 kPa，进行持续负压吸引;如果引流液无脓性分泌物、创面无脓性分泌物、肉芽新鲜，则可以进行二期手术，直接缝合皮肤或行皮瓣移位修复创面，否则再次在无菌条件下放置负压封闭引流辅料，继续持续负压吸引，直至达到上述标准;持续负压引流过程中，每隔3～4 d可通过引流管行敏感抗生素冲洗;引流14～21 d。②对照组:选取2根内径为0.8～1.0 cm质地较硬的硅胶管作为冲洗管和引流管，一端剪成斜面，并剪3～5个侧孔，平行反向置入清创后的骨腔内，分别从两侧健康皮肤处引出，缝合固定在皮肤上;冲洗管置于患肢位置稍高处从远侧端引出，连接冲洗液吊瓶;引流管置于患肢病灶底部，连接负压吸引瓶;严密缝合深部组织，闭合手术切口;选择适当的外固定固定患肢;术后加强护理，避免脱管，注意观察引流管引流是否通畅，如果敷料湿透，及时更换;需持续灌洗引流20～30 d。

1.3 观察指标 ①临床疗效:符合以下标准者为治愈:局部软组织无红肿，无压痛，切口及引流口无红肿、渗出;全身无发热及其他中毒症状;X线检查示无新增死骨、死腔及包壳，无脓性分泌物。不符合上述3项中任何1项者为未愈。②术后14～21 d引流液细菌培养结果。③术后复发情况。④住院时间。⑤住院总费用。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件。计量数据采用两样本t检验。率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

VSD组治疗过程中无引流管阻塞或脱管，治疗后外露骨质、肌腱周围的肉芽组织生长良好，创面明显缩小，周边无明显红肿渗出等炎症反应，未出现暴露后的骨皮质和肌腱变性坏死。引流14～21 d，创面肉芽新鲜，细菌培养结果阴性，拔管行二期手术(直接缝合皮肤15例，1例行植皮术，3例行皮瓣移位修复创面)。住院时间(30.5 ±4.4)d，住院总费用(18 521.8±8 658.2)元。随访12～24个月，全部达到治愈标准，无复发，无骨折。对照组引流时间20～30 d，引流过程中出现引流管阻塞4例、脱管1例，引流结束引流管细菌培养结果阳性8例。住院时间(45.7±6.7)d，住院总费用(15 930.4 ±9 049.1)元。术后随访12～24个月，治愈7例，复发3例。与对照组相比，VSD组引流管阻塞和脱管较少，治愈率高，术后复发率低，住院时间短，住院总费用少(P均＜0.05)。

3 讨论

据统计，骨折中约有3.17%是开放性的，开放性骨折治疗后的严重并发症为骨折部位感染和慢性创伤性骨髓炎［3，4］。造成慢性骨髓炎的原因除了骨折端在解剖学上血运破坏外，还有创伤早期清创不彻底、用药不及时、不合理、伤口严重污染及与手术后引流不彻底等［8］。若开放性骨折后软组织缺损多，一时无法覆盖骨外露造成感染，也可形成慢性骨髓炎。闭合性骨折患者抵抗力低下时血肿内可有大量细菌繁殖，形成骨髓炎。骨骼以外的软组织感染未能及时得到控制，导致炎症向深部蔓延侵及骨骼，也可引起骨感染。本研究中两组病例发病原因均为开放性骨折或骨折切开复位内固定术后感染。

由于慢性骨髓炎的病程较长，反复发作，病灶内常存有死腔、死骨及瘢痕组织并缺乏血液供应，抗生素的药力难于到达。同时，长期应用抗生素易产生耐药。全身用药后抗生素受到局部血管组织严重破坏的限制，病灶局部组织的药物达不到持久有效的杀菌浓度［5］。而局部用药因受创面脓性分泌物影响，抗生素容易被稀释或被排除，有些药物也很难穿过脓液作用于组织［6］，单纯应用抗生素无法提高治愈率［7］。

对于慢性骨髓炎，常规治疗方法是病灶清除后行持续灌洗引流，但效果不尽如人意。其主要缺点有:①抗生素渗透力弱，很难渗入死腔和周围纤维瘢痕组织内发挥作用;②细菌长期接触抗生素后可发生变异，产生耐药性，冲洗过程中需要反复进行引流液细菌培养和药敏试验;③患者住院时间长、经济负担重;④引流管容易堵塞或发生脱管，创面渗液多，易感染，需多次更换敷料，加重患者痛苦;⑤肉芽生长缓慢，引流时间长，患者经济压力和精神压力重;⑥术后复发率高，创面不易愈合。

负压封闭引流装置采用武汉维斯第公司的负压封闭引流装置，包括:①其覆盖创面作用的聚乙烯醇医用泡沫敷料，泡沫的微孔直径400～600 μm;②与医用泡沫相连的多侧孔硬质硅胶引流管，管径0.5 cm，另一侧连接负压引流源，有较强的抗压能力;③起封闭作用的生物半透性薄膜，成分为聚氨醋，薄膜微孔直径为0.25～1 μm，允许水蒸汽通过但不能透过液体水，其粘贴面涂有低致敏性的防水粘贴剂;④能产生125～600 mmHg持续负压并连接引流瓶的负压源。VSD材料是一种聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，白色，质软富有弹性，内部含有多侧孔引流管，对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性［9］。负压封闭引流技术的基本思想是隔绝被引流区与外界的交通，保证被引流区有较高负压，由于海绵对脓苔有切割作用，渗出物和坏死组织能及时被清除，创面能够很快获得清洁环境［10～12］。裘华德等［13］认为主要适应证有体表化脓性感染、溃疡、褥疮，骨筋膜室综合征，大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤，术后切口感染，大的陈旧性血肿或积液，植皮术后的植皮区等。但在创伤后慢性骨髓炎中的应用目前报道较少。本研究发现，与对照组相比，VSD组住院时间缩短，引流液细菌培养阳性例数更少，引流管阻塞、脱管减少，引流时间缩短、治愈率高、复发率低。我们认为，VSD负压封闭引流的优点有以下方面:①变管状引流为面状引流，扩大引流面积，可全方位引流出渗出物和坏死组织;②VSD引流管管径比常规引流管粗，且能耐受负压，耐弯曲，不易堵管，保证引流通畅，使复发率大为降低;③病灶腔内呈负压状态亦可促使新生毛细血管向病灶腔内爬行增生，改善局部血液循环;④VSD具有极好的组织相容性，材料不降解，无纤维脱落，不会引起再感染，因此可将其置入体内;⑤手术后在病灶髓腔内置管负压持续引流，引流了病灶髓腔残留分泌物，而且每日可从引流管内分次注入抗生素，增加了病灶部位抗生素浓度，有利于局部感染的控制。我们还发现，VSD组持续负压吸引3周左右，并没有出现骨质或肌腱变性、坏死，所以此项技术是相对安全的。但对于更长时间的吸引是否会出现外露骨质或肌腱变性坏死，尚需进一步的研究。

总之，负压封闭引流技术治疗慢性胫骨骨髓炎与传统引流技术相比，能够减轻患者痛苦，加快创面愈合、缩短住院时间、减少并发症发生，能使局部感染情况得到明显的改善，为进一步的外科处理创造更好的条件。我们认为，病灶清除加髓腔内持续负压封闭引流术治疗慢性骨髓炎安全、有效，是值得推广的。因本组样本量不大，随访时间不长，尚需继续积累、随访总结。

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