王 梅

(威海市立二院，山东威海264200)

心力衰竭合并房颤临床常见，复律困难［1，2］。2013年1～6月，我们共收治房颤合并心衰患者50例，24例心律转复成功。现报告如下。

临床资料:本组男35例、女15例，年龄45～82岁，平均68.2岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病19例，高血压心脏病11例，肺心病10病，风湿性心脏病5例，其他5例。治疗方法:8例患者采用电复律治疗。先抗凝治疗1～2周，治疗前24～48 h停用洋地黄。先面罩高流量吸氧5 min，然后静注地西泮20 mg，待患者神志模糊时开始电击。第一次电击100 J，然后每次增加50～100 J，最多电击3次。不能复律者给予倍他乐克+地髙辛降低心率，倍他乐克用量从12.5 mg/d开始，分2次服用，根据心率变化调整使用剂量，最大可达100 mg/d。29例患者采用胺碘酮600 mg/d复律，连续用药1周，然后以200 mg/d的剂量维持治疗，治疗过程中注意监测按心率校正的QT间期(QTc)。所有患者复律成功后均口服胺碘酮200 mg/d维持正常窦性心律，均口服华法林抗凝，并根据凝血酶原时间调整剂量。

结果:本组电复律成功6例，药物复律成功18例。仅有1例患者出现心衰加重情况，未出现其他严重的心血管事件。

讨论:心力衰竭合并房颤患者复律有以下意义:①恢复心房辅助心室充盈的作用，进而增加心搏出量，改善心泵功能;②降低心房内发生血栓形成及栓塞的可能性。掌握复律的适应证十分重要，以下三种情况复律指征较明确:①诱因祛除后仍有房颤。②房颤反复发作且合并心衰，应用洋地黄治疗效果不明显，无明显器质性病变。③有动脉栓塞病史。心房律转复方法有药物复律和电复律两种，由于I类的抗心律失常药物导致心律失常风险较高，且有负性肌力作用，可能加重心衰，故不适合房颤合并心衰的患者。对于既要快速有效控制心率，又需转复心房律的患者，胺碘酮是最好的选择。而仅需控制心率者，地尔硫 能在不加重心衰的情况下迅速起效［3］。电击复律安全、高效、迅速且副作用较小，但高龄合并慢性房颤的患者由于左心房结构和功能异常及左心室功能异常不利于进行电复律;准备转复前须控制心衰。

心衰合并房颤的患者在没有预防性应用抗心律失常药物的前提下，复律后的复发几率约为70%。I类抗心律失常药物有可能增加心衰患者的病死率，一般不主张应用。小剂量胺碘酮可有效维持患者转复后的心率，且副作用较轻微［4］。本组复律成功患者均采用小剂量胺碘酮维持心率，效果满意。

关于心衰合并房颤患者运动时和静息时最佳的心率数值，目前学术界仍未达成一致。根据本次50例患者的治疗过程来看，此类患者比较理想的心率应为运动状态低于100次/min，静息状态低于90次/min。ACEI(血紧素转化酶抑制剂)联合利尿剂应用可有效改善患者生活质量，且对存活率无不良影响。

［1］Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The nature history of atrial fibrillation:incidence，risk factors，and prognosisin the Mannitoba follow-up study［J］.Am J Med，1995，98(3):466-468.

［2］Van den Berg MP，Tuinenberg AE，Crijns HJ，et al.Heart failure and atrial fibrillation:current concepts and controversies［J］.Heart，1997，77(4):309-313.

［3］Goldenberg IF，Lewis WR，Dias VC，et al.Intravenous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrillation on fluter and mode rate to severe congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1994，74(9):884-889.

［4］Singh BN.Cardiovascular pharmacology and therapeutics［M］.New York:Churchill Livingstone，1994:185-189.