马金亚, 吴继云, 张燕蕾, 杨惠云, 曹 艳

(徐州医学院附属连云港人民医院 康复医学科, 江苏 连云港, 222001)

患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题[1]。调查[2]显示, 2.24%的老年患者在医院期间发生过跌倒。康复医学科患者多数存在功能障碍、行动不便或ADL评分<60分，生活自理能力低下，易发生跌倒。严重跌倒事件，不仅增加患者痛苦，延长住院天数，增加经济负担，而且易产生护患医疗纠纷。本科针对住院患者屡次发生跌倒现状，采取品管圈方法进行质量改进，取得成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院康复医学科病房开放床位40张。护士12人，均为女性，年龄20～54岁，平均31.25岁；研究生在读1人，本科1人，大专9人，中专1人；副主任护师1人，主管护师3人，护士8人；护龄1～33年，平均10.5年。该病区每年收治患者约1000例，收治病种包括神经系统疾病、骨关节及骨系统疾病、外伤及手术后患者。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活动的设定与实施: ① 成立品管圈，成员由病区8名护士自发组成，护士长担任圈长，7名护士为圈员，其中1名专科学历护士，担任秘书，护理部主任为品管圈辅导员，定期指导并督促品管圈活动的开展。确定圈名为“平安圈”，圈徽为2片橄榄枝托起即将跌倒的人，寓意护士对患者的保护和关爱; ② 确定主题，最后选出降低康复医学科住院患者跌倒发生率作为本次活动的主题。跌倒是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位(不包括双脚)意外“触及地面”，但不包括由于癫痫发作、瘫痪或外界暴力作用引起的摔倒[3]; ③ 拟定活动计划，时间为2014年3—9月，第1个月组圈和选定主题、计划拟定，第2个月现状把握、目标设定、解析、对策拟定，第3—5个月实施与检讨，第6个月效果确认并巩固成果，作进一步改进[4]。

1.2.2 现状调查及原因分析：品管圈小组成员对2013年3—9月的10例跌倒患者进行原因分析，利用“鱼骨图”形式，发现导致患者发生跌倒的原因: ① 对患者宣教不到位和护士巡视关心不够10例; ② 患者及家属因素(安全意识不强、疾病、生理等)，遵医行为差，无家属陪护9例; ③ 防护措施不足，对高危人群未给以防跌倒标志、未上护栏6例; ④ 病区结构特殊、病床太高、厕所地面潮湿各2例。依据品管圈80/20的原则[5](80%的结果是由20%的原因造成的)，将前2项原因定为本次品管圈活动改善重点。

1.2.3 目标值设定：目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力)=10-(10×62.5%)=3.75≈4，即跌倒发生率年平均≤4例。

1.2.4 要因分析及对策实施: ① 护士方面，要重视对患者及家属防跌倒宣教，首诊护士针对入院患者跌倒风险因素评估≥4分高危患者加强管理[7], 启动医院预防住院患者跌倒预案，及时悬挂防跌倒高危警示标志。患者入科时予以签订防跌倒告知书及告知留陪的重要性；入病房时，结合实地情况详细讲解防跌倒10项措施，除常规口头宣教外，还给予病房、走廊、开水间、卫生间张贴防跌倒宣传画，供患者及家属阅读；住院期间根据患者及家属对防跌倒知识掌握应用情况，每位责任护士负责对自己分管的患者，不定期反复指导防护设施的使用方法和防跌倒注意事项的培训，制定高危患者巡视单、健康宣教单，并定时巡查记录；对于有跌倒史患者，护士更要高度重视，加强巡视，帮助患者合理使用助行器、轮椅等，反复强调功能锻炼及活动时要有陪人，必要时护士参与陪护；发现陪护过度疲劳时，护士指导她们适当休息或换班；对新更换的陪护家属及时进行防跌倒知识宣教、对该患者重点巡视；加强高危患者夜间巡视和病情观察; ② 患者、家属方面，鼓励高危患者及家属积极参与病区各种培训活动，例如参与每月公休座谈会，交流跌倒危害，分享预防办法，提高防范意识；参与病区安全隐患排查，讨论如何避免跌倒事件发生; ③ 管理方面，实行护士长-责任组长-护士3级质控。护士长不定期指导及督察高危患者巡视、跌倒评估、健康宣教执行情况，检查结果每月与护士个人绩效挂钩。对个别年轻护士，防范意识不强或预见性护理知识不足，实行1对1，老帮青带教模式，培养年轻护士评判性思维，提高预见性护理意识；修订科室交接班内容，每日对易跌倒患者作为重点交接内容之一，并写在科室工作黑板醒目处。针对部分遵医行为差的患者及家属，请管床医生一起参与高危患者防跌倒宣教; ④ 病房环境，给予病区走廊、卫生间安装扶手；公共场所台阶改为坡道；与保洁公司联系，夜间及时清理洗漱间、卫生间水迹；修缮下水装置、安装地灯；易跌倒处，张贴防滑防跌倒标志; ⑤ 对于使用气垫床患者，必要时撤去棕垫；科室给予行动不便患者提供移动式坐便器、轮椅等生活设施。

1.2.5 效果确定的方法: ① 有形成果，即目标达成率=[(改善后数据-改善前数据)÷(目标设定值-改善前数据)]×100%; 进步率=[(改善前数据-改善后数据)÷改善前数据]×100%; ② 无形成果，在平安圈活动结束前，8位圈员在品管手法、沟通协调、责任荣誉、集体主义、头脑风暴、发掘问题6项无形成果进行打分，与活动前比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0处理数据，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 有形成果

开展品管圈前后跌倒发生率比较及达标率、进步率。开展品管圈活动前2013年3—9月，共收治患者406人，其中10人发生跌倒，开展品管圈活动后收治患者629人，其中3人发生跌倒。开展品管圈前后跌倒率比较，目标达标率=(3-10)÷(4-10)×100%=116.67%; 进步率=(10-3)÷10×100%=70%，活动开展前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 无形成果

开展品管圈活动前后圈员自我评价显示，在团队责任心、责任荣誉、团队精神、解决问题能力、护患沟通能力、品管手法等方面均有所提高。

3 讨 论

通过开展品管圈活动，加强了圈员预防跌倒意识，认真做好所有入科患者的跌倒风险评估，对高危患者悬挂警示标志、严格交接班、夜间重点巡视。活动过程中，圈员之间热切沟通，群策群力，不断提出预见性护理，人人主动参与病房质量管理，提高团队意识。根据患者及家属对防跌倒知识掌握情况，提供个性化服务，切实降低住院患者跌倒发生率[7]。其次，圈员学会了应用现代管理工具，用PDCA循环管理方法对预防跌倒问题持续改进，还有柱状图、柏拉图、雷达图等，学会科学的解决问题，提升了圈员科研意识，为圈员提供了写作论文素材[8]。本次品管圈活动发生了3例患者跌倒事件，3例患者入院跌倒风险评估分值均<4分，责任护士未能反复进行防跌倒知识宣教。目前临床采用统一的跌倒风险评估表，对于康复科患者是否应该设定专科患者跌倒风险评估表有待进一步研究，这也将是品管圈下一期活动内容。

[1] 杨莘, 王翔, 邵文利, 等.335例护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45(2): 130.

[2] 李智英, 郑志惠, 黄燕梅.老年住院患者跌倒危险因素的质性研究[J].护理实践与研究, 2009, 6(17A): 1.

[3] 刘庭芳, 刘勇. 中国医院品管圈操作手册[M].北京: 人民卫生出版社, 2012:81.

[4] 崔红梅, 刘娜娜. 高龄患者跌倒风险评估与护理对策[J]. 护理实践与研究, 2012,9(15):117.

[5] 付倩, 程惠玲.降低心血管内科住院患者跌倒发生率的品管实践[J]. 护理学报, 2014,21(1):18.

[6] 张幸国, 王临润, 刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京: 人民卫生出版社, 2012:106.

[7] 胡铭, 石霞, 陈令红, 等. 品管圈在预防住院患者跌倒中的应用[J]. 中华全科医学, 2013, 11(12): 1973.

[8] 曾荣. 品管圈在防范住院老年痴呆患者发生护理不良事件中的作用[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(A1): 92.