高玮玮, 邵莉萍

(1. 江苏省泰兴市计划生育指导中心, 江苏 泰兴, 225400; 2. 江苏省泰兴市人民医院 妇产科, 江苏 泰兴, 225400)

左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名：曼月乐) 是一种新型避孕药具，因曼月乐特殊的孕激素缓释作用，现广泛用于治疗功血、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等妇科疾病，使患有上述疾病生育期妇女非手术治疗同时达到避孕的效果。本研究对2004年2月—2013年6月1 243例样本临床资料总结分析，探讨其临床应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2004年2月—2013年6月泰兴市计划生育指导中心门诊放置曼月乐1243 例患者临床资料。年龄21～45 岁，平均(32.58±5.53)岁，平均初潮年龄(13.24±1.29)岁，平均孕次(3.07±1.83)次，平均自然分娩次数 (0.76±0.69)次，平均剖宫产次(0.38±0.53)次，平均流产(2.39±1.65)次，月经平均周期(29.27±4.34) d。纳入标准: ① 避孕、治疗月经量过多或子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症或子宫腺肌病引起痛经等; ② 宫腔深度<10 cm; ③ 月经过多者预处理2～3月后，月经量减少者。排除标准: 妊娠、急性生殖道炎症、妇科肿瘤及严重肝肾疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 放置前准备：详细询问病史体格检查白带常规、血常规、肝肾功能，功血患者行宫腔镜检查排除子宫内膜病变。

1.2.2 放置曼月乐手术：严格按临床操作指南和曼月乐放置技术要求，由专人放置。

1.2.3 放置时间: ① 避孕：人流术后宫腔<10 cm, 无宫腔残留; ② 月经期3～7 d避开量多期; ③ 子宫内膜异位症/子宫腺肌症; ④ 月经来潮3～7 d量少期; ⑤ 月经过多：宫腔镜检查排除子宫内膜病变，月经来潮3～7 d或诊刮术后5～7 d。

1.2.4 疗效评估: ① 经量评估：月经量减少一半以上为治疗有效; ② 疼痛评分：采用口述评分VRS、VAS疼痛评分标准(0～10分)。0分: 无痛; 3分以下:有轻微的疼痛能忍受; 4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受; 7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。痛经缓解：疼痛分级下降I级或以上。

1.2.5 随访：放置前后1、3、6、12个月门诊复查。第1次随访检查B超观察曼月乐环的位置是否正常，记录避孕效果、月经量的改变以及痛经缓解相关数据及副作用。

2 结 果

放置曼月乐病因：避孕809例(65.08%)、痛经196例(15.79%)、月经量过多204例(16.41%)、其他原因34例(包括宫腔镜术后防止宫腔粘连以及合并有内外科疾病需要月经量者)。使用曼月乐治疗妇科疾病者占34.92%。

1 243例放置曼月乐无1例带器妊娠、异位妊娠，避孕有效率为100%。其中自行脱落者为9例(0.72%)，脱落时间一般为放置后3～6个月；17例检查B超、妇科检查阴道内尾丝发现环位下移经患者同意常规消毒在B超指导下将环推送至正常位置。子宫内膜单纯性增生以及功血月经量过多而放置曼月乐环204例患者，190例患者月经量明显减少，有效率为93.14%。其中，10例患者月经量无明显改善，包括4例月经量多而自行脱落。196例因为子宫内膜异位症子宫腺肌症治疗痛经放置曼月乐环患者中，191例痛经不同程度的改善，缓解率97.44%。

1 243例放置曼月乐患者中，放置1年后阴道点滴出血者有214例(17.23%)，因为阴道出血取出者为21例(1.69%)。随访1年后闭经者有141例(11.34%)，其中放置1月后闭经者59例(4.75%)，放置半年后闭经者122例(9.73%)。随访1年有113例(9.01%)出现阴分泌物增多、面部色素沉着体重增加等激素相关性副作用。其中34例(2.73%)阴道分泌物增多，8例(0.64%)腰部不适，17例(1.37%)面部色素沉着或粉刺，13例(1.05%)体质量增加，8例(0.64%)乳房胀痛，3例(0.24%)毛发增多,另外22例诉腹痛自觉腹部包块等，其中2例出现性欲减退。

取出曼月乐环原因: 1 243例患者中，共有229例(18.42%)取出曼月乐环，其中5年到期取出者64例以及32例计划妊娠取出。133例(10.67%)因不适应取出，其中96例(7.72%)因阴道点滴出血、闭经等激素相关反应取出。取出原因先后顺序：闭经44例(35.40%); 阴道点滴出血20例(1.61%); 色素沉着粉刺或毛发增多16例(1.29%); 体质量增加10例(0.80%); 乳房肿痛或增生3例(0.24%); 阴道分泌物增加3例(0.24%)。另外，37例因为腹痛经量减少及腰部不适等症状取出曼月乐。

3 讨 论

LNG-IUS是一种高效、局部释放孕激素的新型宫内节育系统，在全球得到了广泛应用，2009年,全球女性避孕应用至已经超过150000000[1]。全球多中心研究证实[2],左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种安全高效的避孕方法，避孕总比尔指数达到0.14，其避孕效果仅次于绝育手术。在本研究中，避孕是放置LNG-IUS的首位原因，占65.08%; 本研究随访数据表明, 1 243例患者无1例带器妊娠，其避孕效果达100%。节育器放置后可发生移位、意外妊娠或异位妊娠，虽然LNG-IUS放置后也会发生，对发生移位患者，如规范随访、及时发现，经过适当处理后继续使用，依然能够达到理想避孕效果，最大限度节约医疗资源，保障患者满意度。

本研究中，选择曼月乐治疗月经量过多、痛经及其他非避孕原因的患者占总人群34.92%。其中治疗月经量过多的有效率为93.14%, 痛经缓解率为97.44%, 提示可作为该类疾病的一线治疗方案使用。其使经量减少的作用机制可能为: ① 间接作用：官腔内高效孕激素降低子宫内膜腺体和间质ER-α, ER-β和PR表达，使内膜对循环中雌激素反应下降。抑制内膜增殖，减少经量，甚至闭经[3]; ② 直接作用: LNG具有很强的孕激素活性，直接作用于子 宫内膜，致其萎缩、失活[4]; ③ 通过凋亡途径抗子宫内膜增殖，导致子宫内膜萎缩，减少出血[5]。国外研究[6]表明: LNG-IUS 减少月经量的同时可以使内源性前列腺素E2和血栓素A2的产生减少，进而使痛经得以缓解; LNG-IUS在宫腔内形成高效孕激素使异位内膜萎缩，从而减轻因出血刺激而导致的痛经，达到长期控制痛经的效果。

使用LNG-IUS后部分患者可出现阴道点滴流血或闭经等副反应[7]。本组资料显示，闭经率和阴道点滴流血的发生率分别为11.34%, 17.23%。闭经是置入LNG-IUS的预期效果和副作用，一直存在争议。但是研究表明,闭经者血清雌二醇测定在正常范围内，只是子宫内膜对激素无反应，出现子宫性闭经，取出LNG-IUS后能恢复月经和生育能力，在LNG-IUS放置前详细咨询，放置后规范随访时与患者妥善沟通，有利于降低患者对闭经的恐惧，提高其使用满意度。

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