胡志芬，卢卫忠，冯晨希，邹 瑜，顾超兰

（重庆市中医院骨伤科，重庆 400021）

前路减压融合术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴截瘫围手术期护理总结

胡志芬，卢卫忠，冯晨希，邹 瑜，顾超兰

（重庆市中医院骨伤科，重庆 400021）

目的：总结前路减压融合术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴截瘫的围手术期护理方法。方法：32例行前路减压椎体间植骨融合内固定术，围手术期给予精心护理，早期功能锻炼，加强营养，严防并发症的发生。随访10～39个月，平均19.2个月。结果：神经功能恢复满意率83.3%，按Frankel分级有1～3级改善，平均改善1.8级。结论：对于脊髓前方有明显压迫物存在的陈旧性胸腰椎骨折伴截瘫患者，行前路减压融合术截瘫恢复率高，及时有效的护理是康复的关键。

胸腰椎；骨折脱位；陈旧性；脊髓损伤；围手术期护理

胸腰段陈旧性骨折伴截瘫以前认为多无治疗前途［1］。近年来，随着CT、MRI等影像学技术发展，手术器械及内固定材料不断改进，手术技术的提高，通过前路减压融合内固定术治疗胸腰段陈旧性骨折伴截瘫取得较满意的效果。2001年5月至2013年5月，我们采取前路减压融合内固定手术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴截瘫32例，现将围手术期护理方法总结如下。

1 临床资料

32例中，男23例，女9例；年龄20～56岁，平均37.8岁；受伤时间3.7～48个月，平均18.7个月；1年以内手术5例，1年以上手术27例；车祸伤8例，高处坠落伤22例，压砸伤2例；完全瘫痪4例，不完全瘫痪28例；非手术治疗19例，手术治疗（均为后路手术）13例，其中单纯全椎板切除减压1例、椎板切除加棘突钢丝固定1例、椎板切除加哈矢棒固定2例、椎板切除加鲁矢棒固定2例、椎板切除加椎弓根螺钉固定7例；T12者6例，L1者19例，L2者6例，L3者1例；骨折类型按Denis［1］分类为屈曲压缩型5例，爆裂型25例，安全带型2例；按Frankel［2］神经功能分级为A级5例，B级9例，C级11例，D级7例。均为闭合性损伤，脊髓（或马尾神经）前方有骨块压迫，部分伴有椎间盘组织突入椎管，椎体后壁突入椎管3～10mm不等。

2 手术方法

采用全身麻醉，患者取90o侧卧位，根据骨折块、椎间盘对脊髓压迫的部位取重侧入路，T12、L1切除第11肋，胸膜外途径，经胸膜外-腹膜后联合切口进入，L2、3采用肾切口腹膜外途径。手术方式为减压加椎体间植骨加椎体钉固定，减压加椎体间植骨加Z-plate钢板（或Kaneda或Profile）固定，减压加椎体间钛网支撑植骨加Z-plate钢板（或Kaneda或Profile）固定。

3 护理方法

3.1 术前护理

一般护理：掌握每位患者并发症情况。因长时间卧床肠蠕动减弱，大量进食易引起腹胀，应少量多次进食，多食易消化及粗纤维食物。

心理护理：患者常有烦躁、焦虑、恐惧、丧失信心等心理反应，故应多与患者沟通、交流，提供护理帮助及疾病治疗方面的积极信息，帮助患者树立战胜疾病的信心［3］。

体位护理：虽为陈旧性骨折，但正确的翻身方法仍是最重要的治疗措施，可避免再次加重脊髓损伤，给予卧硬板床，翻身时保证身体纵轴的一致性。指导患者掌握翻身方法，挺直腰背部，以绷紧腰背肌，使形成天然的内固定夹板后，上身和下身同时翻转［4］。侧卧时后背垫枕。截瘫患者置肢体于功能位，两膝之间夹一软枕。

术前准备：术前1天常规备皮、备血，完善各种术前检查。向患者解释麻醉和手术方式及主刀医师，术前术后的配合。术前常规禁食12h，禁水6h。术日晨起给予清洁灌肠，留置导尿。

3.2 术后护理

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，头偏向一侧6h，严密观察患者的神志、表情、呼吸频率、节律变化。根据氧饱和度监测，随时调整给氧流量。选择排痰的时机和方法。全麻术后因咳嗽排痰无力，可采用湿化呼吸道、稀释痰液等辅助方法。拔除气管插管后咽部有异物感，发干、痒，嘱患者放松，多喝水。术后常规给予沐舒坦30mg加生理盐水5mL雾化吸入，每日2次。吸入时根据患者反应调节雾量大小，神志不清、体虚无力咳嗽及严重呼吸困难者要守护在身边，密切观察其呼吸及吸入情况，一旦痰液稀释、痰量增多，应及时协助清除痰液，避免窒息。

生命体征监护：回病房立即测BP、P、R，以后1h测1次，严密观察生命体征变化，做好详细记录。

术后体位：术中前路减压，脊柱的稳定性差，因此应严格卧床休息。术后置于硬板床，取仰卧位或小半卧（小于20°）位。2h后定时为患者翻身，翻身时保持脊柱生理轴线，否则容易发生椎体高度丢失，脊柱力线改变，导致手术内固定物松动或断裂。翻身时保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上，瞩患者不可强行自主翻身、头部和臀部不可同时放置高枕、厚垫，避免脊柱不正当用力或扭曲。手术是经胸膜外和（或）腹膜后入路，对胸腹部有一定干扰，术后常规用胸腹带或腰围固定切口区域，取仰卧位或半卧位有助于引流和压迫止血，恢复胸腹脏器解剖体位。有脑脊液漏者可取俯卧位或抬高床尾。

引流管护理：妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质、引流量。注意有无堵塞，确保引流通畅，防止逆行感染，引流液24h少于50mL时，可拔除负压引流管。如果引流液多，24h超过400～500mL、色淡、质稀薄，则可能为脑脊液渗漏。

预防烫伤：截瘫患者因感觉减退，极易发生烫伤或冻伤，因此应慎用热水袋，洗澡、洗脚时水温应低于正常人，局部热敷时，水温保持在50℃为宜，如需要灌肠时，灌肠液温度为39℃，防止发生烫伤。

观察神经功能的恢复情况：每日详细观察胸腰椎平面以下感觉及运动功能情况，与术前比较是否有恢复，做好各种记录。

3.3 预防并发症

预防褥疮：常规使用防褥疮气垫床，因其柔软通气，可减轻骨突部位皮肤受压，增加局部组织血液循环，对预防褥疮和促进褥疮早期恢复都有较好疗效。保持床铺干燥、无渣、平整，保持患者皮肤清洁，避免物理刺激，减少皮肤摩擦力。每日温水擦浴1～2次。大小便污染时应及时清理。对瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，特别是骶尾部，会阴部，每次清洗后可涂以油剂尿湿粉或爽身粉等。每2h翻身1次。对骨突部位如骶尾部、肩胛部、股骨大转子、足跟、内外踝等部位，每次翻身后要给予按摩，每次10～15min，促进血液循环。侧卧时两膝两踝间垫软枕。术后需平卧4～6h，以压迫止血。其间可用手伸入两侧肩胛下、臀下按摩。

预防泌尿系感染：选择略细于患者尿道的硅胶导尿管，以减少对尿道黏膜损伤及刺激［5］。鼓励患者多饮水，每日2500mL～3000mL；每日用0.1%的新洁尔灭清洗尿道口2次，每3～4h或有尿意时放尿1次，以保持膀胱的舒缩功能。用0.9%生理盐水加庆大霉素进行膀胱冲洗，每日2次，每周更换导尿管。术后2～3天即行夹闭尿管训练，定时关闭尿管，训练膀胱的感觉及收缩功能，防止发生膀胱挛缩，一旦有较强尿意时即可拔除尿管。

预防肺部感染：术后由于伤口疼痛，尤其咳嗽时疼痛加剧，患者不愿咳嗽、咳痰，容易造成呼吸道不畅而发生坠积性肺炎，故经常左右翻身、拍背，督促或协助患者拍背，鼓励做主动咳嗽，尽可能排出痰液，必要时使用雾化吸入，防止出现坠积性肺炎。

预防便秘：进行饮食指导、调节饮食、荤素搭配，避免多食牛奶、豆制品等容易引起腹胀的食物，多吃水果蔬菜粗纤维食物。生活规律，养成定时排便习惯，多饮水，防止大便干燥。教会患者每日做脐周顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，防止便秘。

3.4 功能锻炼

功能锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则［6］。

卧床期间功能锻炼：在此期间脊椎骨折尚未愈合，对未麻痹肢体肌肉进行锻炼，增加肌力，为以后扶拐和迈步打下良好基础。对瘫痪肢体，护士应帮助患者做被动锻炼，防止关节强直和肌肉挛缩。12周后骨折已愈合，应全面开始锻炼。①上肢锻炼：做哑铃操、拉力器、引体向上等增强上肢肌力，达到从过去靠下肢移动身体转变为靠上肢移动和平衡身体的目的。②腰背肌和腹肌的锻炼：a.仰卧位，胸部用力上挺，使背部离开床面，俯卧位时用力上挺、抬起上半身，使背部离开床面，双上肢尽力后伸。b.下肢锻炼，主要是采用被动方法活动下肢各关节，以维持各关节淋巴回流，防止水肿，保持关节功能位置。c.坐起锻炼，长期平卧后突然坐起会出现头晕目眩。为了避免这一现象，锻炼方法是开始先靠20°～80°为宜，逐渐过渡到扶坐、自坐、床边坐。

行动期间功能锻炼：①上下轮椅。患者能自如起坐后，可以行上下轮椅。步骤是先将轮椅靠住床边，患者手拉住扶手，然后另一只手握住外侧椅把手，依靠双手的牵拉和支撑，使臂部抬起，移至轮椅上，以手将双下肢下垂，使足移至轮椅踏板上。下轮椅的步骤与此相反。②练习站立行走。站立时，应戴好护腰支具，扶住床栏以保持衡，待能站稳后，开始练习行走。进行站立行走练习后，必须由专人保护以防摔伤。

生活能力训练：①自我料理：如整理床面，穿脱衣服，处理大小便，洗漱，梳头等。②做家务：如洗菜、做饭、整理室内卫生、洗衣服等。③练上下轮椅，能上厕所、浴室、厨房或外出活动等。

3.5 随访与评价

随访时间10～39个月，平均19.2个月。采用电话、信件联系，然后门诊随访，内容包括主观症状、脊髓功能评分、脊柱正侧位X线片、MRI。评价术后并发症、脊柱畸形矫正度、神经功能康复状况，按Frankel［2］神经功能分级标准对患者神经功能康复状况进行评价。

4 结 果

术中出血500～2300mL，平均1000mL，手术时间3.2～5.6h，平均3.8h，均顺利完成手术。术中发生股外侧皮神经损伤1例，经休息3周后完全恢复。无切口感染、血气胸、脊髓损伤加重及神经根损伤等并发症发生。术后半个月内复查X线片示无脊柱侧凸及后凸畸形，术后8～12个月内复查X线片示胸腰段椎体融合良好，脊柱稳定性均明显改善。

神经功能恢复满意率83.3%。按Frankel［2］神经功能分级术后恢复评价，3例A级无恢复，2例A级恢复至B级，3例B级恢复至C级，6例B级恢复至D级，7例C级恢复至D级，4例C级恢复至E级，7例D级恢复至E级。有1～3级改善，平均改善1.9级。17例恢复自动排尿，10例恢复至增加腹压时排尿，5例遗留尿失禁。25例恢复大便功能。

5 讨 论

通过围手术期的有效护理，建立一套完整的围手术期心理支持、行为训练，确保了陈旧性胸腰段骨折伴截瘫前路加压椎间融合围手术期护理质量，减少了术后并发症发生。

护理要点是做好术前准备及术后护理，防止各种并发症的发生，正确指导与协助患者功能锻炼。注重心理疏导，给予正确的康复指导，是取得良好疗效的重要因素。

［1］ 赵定麟.脊柱外科学［M］.上海：上海科技文献出版社，1996：426-444.

［2］ Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.Thevalue of postural reduction in the initialmanagement of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia［J］.Pate I.Paraplegia，1969，7（2）：179.

［3］ 方俊喜.脊柱骨折并脊髓损伤118例术后护理体会［J］.淮海医药，2001，19（2）：152.

［4］ 乜玉荣.胸腰椎骨折伴截瘫患者手术治疗的护理体会［J］.实用医技杂志，2008，15（30）：4244-4245.

［5］ 许宏，韦莉萍.留置导尿相关感染的研究进展［J］.护士进修杂志，2005，20（1）：7-8.

［6］ 辛海霞，陈玲，赵艳.胸腰椎骨折患者的护理体会［J］.实用医药杂志，2004，21（10）：928-929.

Objective：To investigate the perioperative period nursing strategy of anterior decompression fusion therapy for old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia.Methods：32 patients with old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia were received anterior decompression together with internal fixation and bone graft fusion.In the perioperative period，all cases were given to intensive care，an active line of early functional exercise，better nutrition supply，and prevent complications.All of the 32 patients were followed up for a mean of 19.2 months （rang from 10 to 39 months）postoperative.Results：All cases acquired a follow-up 6～38 months.According to Frankel classification，all patients improved from 1 to 3 grades （a mean of 1.8 grades），total effective rate being 83.3%.Conclusions：Anterior decompression fusion for old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia patients with obvious compressive object in front of the spinal cord leads to high-rate recovery for patients with paraplegia.Timely and effective nursing measure is the key to this kind of patient rehabilitation.

Thoracolumbar vertebrae；Fracture-dislocation；Old；Spinal cord injury；Perioperative nursing

R473.6

B

1004-2814（2014）12-1171-03

2014-08-22