西安交通大学医学院附属红会医院（西安710054） 田 斌 魏 巍 张 军

2009年8月～2012年2月，笔者采用钢缆张力带别针系统治疗55例髌骨骨折，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组55例，男31例，女24例，年龄19～62岁，平均年龄为41岁；左35例，右20例；车祸伤19例，跌跪伤22例，压砸伤4例；其中开放性骨折2例，陈旧性骨折5例，横断骨折30例，粉碎骨折21例，纵行骨折4例，严重粉碎性骨折2例。受伤至手术时间最短4h，最长为18d。开放性骨折行急诊手术。

2 治疗方法 在连续硬膜外麻醉下进行，作髌前直切口约8cm，屈膝10°～20°显露骨折断端及髌骨上下极，清除骨折断端嵌顿的软组织，彻底冲洗关节腔。对于横行及纵行骨折，将骨折端复位后，先用两把布巾钳在髌骨两侧夹持，临时固定，并在膝关节过伸状态下检查关节面是否平整，C型臂X线机透视患膝关节正侧位，若关节面平整或错位＜2mm，则认为髌骨复位良好。然后用动力钻分别将2枚别针自远端髌腱两侧平行打入，自股四头肌肌腱两侧平行穿出，针孔距离骨面5mm，将一根钢缆穿过两个别针孔于髌前以“8”字形绕过别针尾端后，用打孔器将张力带别针的头部推入骨骼，拉紧钢缆达到复位要求后，使用打孔器折断张力带别针的尾部。将2根钢缆反向交叉穿过2枚束缚器，收紧器收紧钢缆，确认关节面平整后屈膝90°，确认主要骨折块间无分离现象，锁定钳锁紧束缚器，钢缆剪紧贴束缚器剪断多余钢缆并包埋尾端。在距髌骨近端0.5cm处剪断别针尾端外露部分。对于粉碎性髌骨骨折，不切开股四头肌在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离，将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，再同上述横行骨折一样，用钢缆张力带别针系统固定。若估计碎块不稳定，则必须保留临时固定克氏针并增加1根钢缆按钢丝环扎法在髌骨矢状面后1／3位置进行韧带下环扎。

3 术后处理和随访 术后棉垫及绷带加压包扎，单纯横形骨折可不作外固定，粉碎性骨折使用支具或石膏外固定，患肢置软枕抬高、局部冷敷以减轻患肢肿胀。膝关节微屈10°～20°，以保持钢缆有一定张力，利于断端轴向加压。术后常规抗感染、脱水治疗，在CPM机上练习膝关节功能锻炼，并指导患者进行足、踝功能锻炼。2周后拆除缝线，可在床上行不负重膝关节屈伸活动。术后4周扶拐逐步负重，12周、6个月、1年定期X线片随访。

结 果

本组随访8～14个月，所有骨折均获骨性愈合。随访中出现钢缆刺破皮肤2例，给予换药处理，门诊局麻下修整包埋钢缆尾端后症状消失。后期我们改进锁端的包埋方法后，未再出现钢缆刺破皮肤的情况。1例出现1根“8”字形环绕钢缆断裂，出现在患膝开始活动后4周，未予以特殊处理，正常行患膝功能锻炼。采用改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准，本组优46例，良7例，中2例，优良率96%。

讨 论

髌骨骨折根据骨折移位程度分为无移位型和移位型骨折，根据骨折线的形态分为横断型骨折、上极或下极骨折、粉碎骨折、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折［1］。对于合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折、骨折移位＞3mm和（或）关节面台阶＞2mm为手术治疗的适应证。髌骨骨折的治疗原则是：①尽可能保留髌骨；②充分恢复其后关节面的平整；③恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤；④早期锻炼股四头肌；⑤早期练习膝关节伸展活动［2］。

潘虹等应用新型髌骨内固定系统髌骨骨折取得了满意的效果［3］。我科应用钢缆张力带别针系统的优点：①将金属丝穿入别针孔中，实现有效的骨折复位和稳定的固定作用，从根本上杜绝了克氏针的移位及倒退，从而既有助于牢固别针，同时也有助于发挥张力带作用，使骨折固定牢固；②工具简单，仅通过使用定位钻孔技术；③灭菌包装取用方便；④没有刺激性，隐蔽的头部设计将组织刺激减少到最低程度；⑤规格齐全，系统配有50、70、90mm长的不锈钢别针，张力带别针系统为髌骨骨折提供了创新的解决方案，同时避免了克氏针的刺激和移位。

由于技术的原因，此固定方法也存在一些实际与理论上的差距。在实际操作中，分别导入2枚别针在三维方向上不可能绝对平行，平行只是理论上的认可，根据力学原理，不平行的2枚别针的两骨折端不会移位，不能把对骨折有害的张应力传到为骨折端的对骨折愈合游离的压应力［4］。同时，由于固定的2枚别针不在同一平面上，以往的1根钢丝环绕2枚克氏针做环形或“8”字固定，使2针间产生扭矩应力，骨折端可产生“错格”移位，使内固定失效而导致关节面呈“台阶”状，再者，环形或“8”字固定，钢丝对韧带的切割和对血供的阻断作用，给骨折愈合带来不良影响，根据以上情况。本组57例患者采用钢缆张力带别针系统将金属丝穿入孔中，做张力带固定，有效的解决了由于2针不对称产生的侧向扭矩应力及钢缆影响血供切割韧带等问题，而且固定稳固。

本组使用的钢缆是一种高强度的内植物，以往手术中使用的钢丝相比，钢缆抗拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损能力强，基本不产生蠕变，锁扣钳将束缚器夹变形后使其能够耐受足以拉断钢缆的拉力作用而不脱落，通过专用器械操作，可精确控制拉力，能控制和保证固定的强度，有效稳定骨折块，又避免拉力过大导致切割骨质［5］。钢缆的抗拉力强度和抗疲劳能力分别是同直径钢丝的3～6倍和9～48倍；钢缆的硬度同皮质骨相近，抗磨损能力强，柔软性好，拉紧时紧贴骨质，不易断裂［6］。在承受24h的强张力下，钢缆的蠕变几乎无法察觉。钢缆张力带别针系统发生钢缆刺破皮肤2例，均出现在开展此项手术早期，为经验不足导致的。后期在术中将钢缆修剪平整，选择合适的束缚器位置，埋于髌骨侧方软组织中，再也没有出现此类并发症。1例粉碎性骨折患者 “8”字形环绕钢缆在术后患膝伸屈功能锻炼后出现断裂，主要原因是术中因骨折复位不良，反复操作收紧钢缆导致周围钢缆抗疲劳能力下降所致。

因此，钢缆张力带别针系统治疗髌骨骨折，具有固定可靠，术后膝关节活动早，并发症少等优点，可获得较好的远期膝关节功能。

［1］刘建伟，熊 波.髌骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2008，6：442-444.

［2］Lefaivre KA，Modified tension band technique for patella fractures［J］.Surgery ＆ Research，2010，96：579-582.

［3］潘 宏，郑 毅，章小军，等.新型髌骨内固定系统治疗髌骨骨折21例［J］.陕西医学杂志，2013，42（03）：82-83.

［4］王利明，崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解［J］.China J Orthop ＆trauma，20l0，2：125-127.

［5］张 权，危 杰，王满宜.Cable-Pin系统在髌骨骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨折杂志，2007，9：214-217.

［6］曾炳芳，蒋 矗，张长青，等.钢缆接骨术在骨不连治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7：401-404.