韩 毓 曲兴龙 张 怡 王 炳 柴宇啸

软组织肉瘤为间叶组织中独特的一个病种群，来源广泛，形态学多样化，是常起源于纤维组织、横纹肌、脂肪、滑膜等的恶性肿瘤。它可发生于任何年龄、全身任何部位，以四肢和躯干最多见(78%)，腹膜后15%，其他部位占7%[1]。其来源复杂，发生部位广泛，手术差异较大，手术方式不当易造成术后短时间复发。2010年1月至2013年6月我们对肢体软组织肉瘤累及重要血管的19例患者进行了肿瘤及受累重要血管切除联合人工血管手术，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肢体软组织内瘤累及重要血管的19例患者，男性8例，女性11例，男女比为1∶1.4，年龄18～63岁，平均41岁。术后复发13例。主要临床表现为：患肢有肿块、疼痛12例，患肢肿胀及麻木7例。

1.2 检查方法

术前19例中均行彩超及MRI检查，彩超提示肿瘤来源于患肢；MRI检查明确肿瘤来源外，还能确定肿瘤与肢体重要血管的关系。检查结果显示肢体重要血管被推移粘连7例，肿瘤浸润6例，肿瘤包绕6例。肿瘤长径12～22 cm ，平均18 cm。

1.3 术前准备

术前应备血，准备血管重建材料(聚四氟乙烯PTFE)、备齐所需血管的型号(直径4～8 mm)、血管器械等。术前常规讨论，为避免医疗风险，术前充分告知手术风险性，包括人工血管感染、栓塞、截肢等并发症。

1.4 手术方式

19例均行肿瘤屏障切除联合人工血管重建手术治疗，手术切口根据肿瘤所在部位选择能够满足手术需要的切口，我们多采用沿肢体长轴的纵行切口，目的是充分显露手术野。按肿瘤屏障切除术要求游离出被肿瘤累及的主要血管远近端，并套绕细的硅胶管以便控制出血，在血管阻断前3～5 min从上腔静脉插管中注入75～100 U/kg肝素。血管钳阻断血管，距肿瘤边缘约1 cm切断血管，屏障内肌肉于起止点切断，从而将肿瘤、受累血管、肌肉整块切除。创面止血、盐水冲洗、换手套，测量缺失的血管长度和直径，进行血管吻合重建血管，检查吻合口质量、近远端血管搏动情况、血管畅通情况，满意后将肌肉等组织缝合覆盖人工血管，创面内置负压引流管1根，闭合伤口。围手术期常规预防性应用广谱抗生素及肝素等抗凝药物，以预防感染和移植人工血管内血栓形成。本组8例同时重建动脉和静脉，4例重建动脉，7例重建静脉；重建部位：大腿14例，上臂5例。共置换血管27条，8例同时重建动脉和静脉(联合股动脉、静脉重建7例，联合肱动脉、静脉重建1例)，4例重建动脉，7例重建静脉，重建血管分别为股动脉(9例)、股静脉(11例)，肱动脉(3例)、肱静脉(4例)。

2 结果

2.1 并发症

术后无1例出现围手术期死亡。术后出现伤口血肿1例，用注射器抽出积血，弹力绷带包扎止血后好转。另1例患者拔除引流管后出现淋巴漏导致皮下积液，给予抽吸和压迫制动，1个月后愈合。无血管重建物感染，近期无人工血管血栓形成。

2.2 随访结果

本组均获随访，至今均存活，随访时间3～32个月，平均18个月。出院后每3个月行B 超和 CT 检查。重建动、静脉通畅率分别为100%和46%，重建的人工静脉血管术后6个月46%出现血管堵塞，但末梢血循环正常，考虑为旁路已建成，未作特殊处理。患者在随访期间均未见肿瘤复发。肺转移3例，骨转移2例。

2.3 病理类型

9例为脂肪肉瘤，5例为纤维肉瘤，3例为恶性神经鞘瘤，2例滑膜肉瘤。

3 讨论

本组19例术前均常规行B超和MRI检查，B超、MRI对肢体软组织肉瘤的诊断率均为100%。笔者认为：MRI所获信息更丰富，更适合肢体软组织肿瘤，尤其是位置深、体积大并且可能累及重要器官的肿瘤。术前应常规行胸片、腹部B超检查，以排除肺转移、肝转移。

近年软组织肉瘤患者逐渐增加，每年超过10万例[2]。屏障切除术是在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密结缔组织外，对肉瘤实行大块切除。切除的组织除了肉瘤之外，还包括骨、软骨、神经、血管、肌肉、筋膜和皮肤等。肿瘤切除后，相应给予组织和结构的修复重建，既能控制肉瘤的复发，又能恢复良好的功能[3]。软组织肉瘤治疗中运用人工血管的适应征为：只要患者身体条件能够耐受手术，未发现转移病灶，术前预计肿瘤能够切除并且重要神经能够保留(即保留的肢体要具有一定的功能)，如果血管受到侵犯即可采用人工血管置换。或者虽发现转移病灶，但患者预计生存能超过1 年，肿瘤切除后能明显改善患者生活质量的病例。我们总结此类手术应注意的问题：①术中应选择合适长度和直径的人工血管。血管太长，容易弯曲，太短则会张力太高。直径如果与原来血管相差大容易引起紊流，导致栓塞。②手术时应严格采用显微外科操作，注意无创，内膜需外翻缝合。③如果局部无软组织覆盖，必须采用肌皮瓣覆盖，防止感染。④靠近关节部位进行血管移植则必须进行制动，防止吻合口裂开以及局部组织形成腔隙，造成局部积液，导致感染。如伴有感染则需彻底清创，条件允许时应在感染控制后再行人工血管移植。⑤术中尽量使用结扎，少用电刀，特别是在腹股沟等区域，可以减少淋巴漏等的发生，术中常规放置引流。⑥术后应常规进行抗感染和抗凝治疗。血管吻合完成后立即给予20%甘露醇250 ml、地塞米松10 mg以减轻水肿、避免再灌注损伤，改善微循环。对静脉和中小动脉的重建术后适当抗凝是必须的。抗凝应在充分止血的基础上进行，防止术后因抗凝引起出血并发症。人工血管重建后我们给予低分子右旋糖酐500 ml+丹参20 ml 5～7 d，20%甘露醇250 ml+地塞米松5 mg 2～3 d，服用华法令2.5～5 mg/d，服用6个月；每周监测1次血凝全套以便及时调整药量；中小动脉重建术后服用肠溶阿司匹林或拜阿司匹林[4]。人造血管重建530条下肢动脉，腹主-股动脉搭桥转流术后1年和5年通畅率分别为96.4%和95.1%[5]；股动脉(膝上)为79.2%和67.6%；股动脉(膝下)为45.2%和45.2%。本组重建动、静脉通畅率分别为100%和46%。人工血管移植挽救了许多患者的肢体，但术后并发症危害较大。其并发症主要有感染、伤口裂开、血管栓塞、血肿等，治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要有抗感染、抗凝、制动等。手术治疗主要有人工血管切除，并根据远端血运及流出通道情况选择旁路血管重建或截肢术，取栓术，转移肌皮瓣[6]等。本组样本数量少，其中只有1例并发淋巴漏，无其他并发症。相信随着屏障切除理念及人工血管重建技术的普及和提高，这一技术会惠及更多的肢体软组织肉瘤患者。

[1] Lun D,Hu Y,Huang H.Management of Great Vessels and Nerves in Limb-Salvage Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors〔J〕.Orthop Surg,2013,5(4):233-238.

[2] 王守丰.重视四肢骨与软组织肿瘤活检术的原则和应用〔J〕.中国肿瘤外科杂志,2012,4(2):65-66.

[3] 张如明，滕 胜,主编.软组织肉瘤现代外科治疗〔M〕.第2版，天津:天津科学技术出版社，2010：151-154.

[4] 曲兴龙，陈福真.腹膜后肿瘤切除联合重要血管重建12例〔J〕.中国癌症杂志，2008，18(3)：234-236.

[5] Emori M,Hamada K,Omori S,et al.Surgery With Vascular Reconstruction for Soft-Tissue Sarcomas in the Inguinal Region:Oncologic and Functional Outcomes〔J〕.Ann Vasc Surg,2012,26(5):693-699.

[6] Muramatsu K,Ihara K,Miyoshi T,et al.Clinical outcome of limb-salvage surgery after wide resection of sarcoma and femoral vessel reconstruction〔J〕.Ann Vasc Surg,2011,25(8):1070-1077.