林丽晴 张 灿

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)是起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的3%～10%[1]。 相对于甲状腺恶性肿瘤中常见的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，甲状腺髓样癌具有发病年龄小，恶性程度高，易发生淋巴道转移，预后相对差的临床特点，因此早期诊断对于甲状腺髓样癌患者十分关键。为此，我们探讨了超声下甲状腺髓样癌的声像特征，并通过比较研究超声技术对于甲状腺髓样癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年5月-2013年5月诊断为甲状腺髓样癌并行甲状腺超声检查的47例患者，发现恶性病灶54个。47例患者中男性19例，女性28例，年龄23～65岁，平均年龄(41.6±5.2)岁。47例中32例因发现颈部肿物就诊，11例因发现CEA升高就诊，4例因出现甲状旁腺功能亢进临床表现就诊。所有被调查患者均签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 超声检查方法

甲状腺检查选择Philips iU22超声仪，探头频率选择5～10 MHZ。取与身体长轴平行的矢状面常规检查甲状腺，描述结节的前后径、上下径及上下/前后径比值(longitudinal/anteroposterior diameter ratio,L/A Ratio)，结节位置、形状是否规则、与正常组织比较回声高低、边界是否清晰、有无钙化及钙化类型、结节血流分布情况等。部分患者还检查了颈部淋巴结情况，记录淋巴结L/A比值、回声、出现钙化和囊变情况。

2 结果

2.1 病灶资料

本次研究中调查的甲状腺髓样癌患者资料共47例，发现病灶54例。在47例患者中，13例(27.7%)为家族性，34例(72.3%)为散发性；26例(55.3%)为单发性结节，21例(44.7%)为多发性结节；19例(40.4%)伴有淋巴结转移，28例(59.6%)未出现淋巴结转移。

2.2 甲状腺髓样癌患者病灶超声声像图表现

在54个病灶中，36个(66.7%)位于中上极，18个(33.3%)在下极；25个(46.3%)位于左叶，29个(53.7%)位于右叶；12个(22.2%)为很低回声，39个(72.2%)为低回声，2个(3.7%)为中等回声，1个(1.9%)为高回声；结节周边及内部有血流信号48个(88.9%)；未见囊性改变41个(75.9%)；结节内砂粒状或片状钙化灶30个(55.6%)；边界欠清晰29个(53.7%)；L/A≤147个(87.0%)；结节呈圆形或椭圆形46个(85.2%)。因此甲状腺髓样癌超声声像图特征：病灶多发生于甲状腺中上极，呈圆形或椭圆形结节，未见明显包膜，病灶呈稍低回声，分布欠均匀，大多数未见囊性改变，可见结界内砂粒状或片状钙化灶，结节周边及结节内部可见明显的血流信号，周边部回声较中部回声稍低。

2.3 淋巴结超声声像表现

47个甲状腺髓样癌患者中发生颈部淋巴结转移患者19个(40.4%)。甲状腺髓样癌患者的颈部转移淋巴结超声图像主要表现为淋巴结肿大，形态较饱满，边界清楚，皮髓质分界不清，淋巴门结构消失，可伴有或不伴钙化。

2.4 超声检查准确性

54个甲状腺髓样癌结节中超声检查诊断为可疑恶性结节37个，诊断准确率为68.5%。对甲状腺髓样癌淋巴结转移患者超声检查，可疑淋巴结转移13个，诊断准确率为68.4%。

3 讨论

目前对于甲状腺常用的影像学检查手段主要有超声、CT和MRI，但是后两者检查费用高昂，并且对于5 mm以下的甲状腺结节分辨能力较差。超声检查不但可以发现直径2～3 mm的结节，并且对结节良恶性的鉴别也有重要意义[2]。因此超声检查是目前应用于甲状腺的首选影像学检查方法。Rago等通过对甲状腺恶性结节的研究，认为低回声，有钙化，周边无声晕，是恶性结节较特异的声像图表现[3]。目前对于甲状腺癌超声的报道主要针对甲状腺乳头状癌，我们总结实际工作中的经验，针对47例甲状腺髓样癌患者的超声学检查进行研究。

本次研究的47例甲状腺髓样癌患者中，散发性病例34例，占72.3%，家族性病例13例，占27.7%。临床上散发性较家族性的更常见，发病率女性略高于男性常常由于甲状腺肿物就诊。家族性MTC的发病年龄较前者早，发病率男女无显著差异，可有水样腹泻、颜面潮红等症状[4]。甲状腺髓样癌易早期出现淋巴道转移，其预后相对较差。本研究中发生颈部淋巴结转移患者19例，占40.4%。颈部转移淋巴结超声图像主要表现为淋巴结肿大，形态较饱满，边界清楚，皮髓质分界不清，淋巴门结构消失，可伴有或不伴钙化。甲状腺髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，因此病灶多位于甲状腺中上极，并且与周围组织之间边界相对清晰[5]。本研究中发生在甲状腺中上极34个，占66.7%；边界清晰者25个，占46.3%。超声检查呈低回声39个，占72.2%。由于相对甲状腺乳头状癌而言，甲状腺髓样癌体积较大，因此血流相对丰富。本研究中有血流分布48个，占88.9%；41个无囊性病变，占75.9%；30个有钙化灶，占55.6%；L/A≤1是甲状腺恶性肿瘤的特征性表现之一，其原理为相同体积下球面能使表面积最大化，在肿瘤细胞中，表面积较大能保证其与周围组织接触更加充分，从而获取更多营养，促进肿瘤细胞生长[6]。本项研究中47个恶性结节L/A≤1，占87.0%；另外有46个形状规则，呈圆形或椭圆形，占85.2%，这表现出与传统恶性结节超声检查特点相悖的结果，因此可能会在实际工作中影响结果的判定。

对于超声对甲状腺诊断价值的研究中，54个甲状腺髓样癌结节超声检查诊断为可疑恶性结节37个，诊断准确率为68.5%。对甲状腺髓样癌淋巴结转移患者超声检查，可疑淋巴结转移13个，诊断准确率为68.4%。误诊原因可能有：①通常认为多发性结节更加倾向于良性肿瘤或者结节性甲状腺肿[7]，而本研究中多发性的甲状腺髓样癌恶性结节21个(44.7%)。②肿瘤边界不清晰，一般与肿瘤被膜侵犯的病理改变有关[8]。由于甲状腺髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，故与周围组织之间边界相对清晰。③此外还有研究者报道研究的25个甲状腺髓样癌结节，其中13个未见钙化灶。伴有钙化的病灶中，微小钙化7个，粗大钙化6个，因此不能认为无钙化或粗大钙化一般为良性结节的特征[9]。

总之，超声是诊断MTC的首选影像学手段，除了获取甲状腺髓样癌恶性结节的一般特征外，还可发现一些有鉴别意义的声像学特征。但是这些声像图表现主要为早期发现和辅助诊断甲状腺髓样癌，明确诊断，还需要结合手术或者组织学穿刺活检行病理检查，多方考虑，以免误诊的发生。

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