田子军

短篇报道

42例髌骨下极骨折治疗体会

田子军

髌骨骨折是常见的关节内骨折，发生率约占全身骨折损伤的1.65%。其受伤机致一般为直接暴力或牵引暴力，有时为两者之合所致。髌骨骨折按骨折线位置可分为体部骨折和极部骨折，极部骨折分为上极和下极骨折。髌骨下极骨折常由髌韧带撕脱及屈膝位撞击所致，因髌骨下极尖较小且下极尖是髌腱的起点，应力集中，所以此骨折多为粉碎性且不带髌骨关节软骨面，是一种较特殊类型的关节内骨折。在治疗上有其特殊性，手术方式的选择直接关系到膝关节功能的恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2005年1月～2010年12月，手术治疗的髌骨骨折450人，共469例膝，其中极部髌骨骨折为63例，下极髌骨骨折占有42例，在下极骨折中男28例，女14例，年龄17～72岁，平均42岁；左侧32例，右侧10例；新鲜40例，陈旧2例；所有病例均采用髌骨下极髌骨尖切除髌韧带重建术，陈旧性骨折术前给予髌骨牵引，术中加行髌骨及胫骨结节固定。术后随访6个月～2年，平均18个月。

1.2 手术方法

手术采用AO常规髌骨手术入路，取髌前皮肤纵行直切口，长达髌骨上下缘，逐层切开，显露骨折断端，清除血凝块，一般可见髌骨下极粉碎严重，无法进行内固定，遂切除髌骨下极尖部骨碎片，其基本不波及髌骨关节面。把髌骨近端骨折床修整为一个小斜面。在保留的髌骨近端的骨折床上的 1/4、1/2、3/4处的内、中、外斜向髌前钻三孔，用1号丝线或可吸收线，分别通过内、外侧骨孔和中间骨孔“U”形缝合髌韧带端，髌前筋膜褥式缝合覆盖髌骨骨折面，修复断裂股四头肌腱扩张部，缝合切口，加压包扎。行下肢石膏托固定或支具固定。术后术后第2天即开始股四头肌静力收缩，术后6周拆除外固定下地活动。

2 结果

42例患者均获得随访，所有患者无伤口感染及延迟愈合。根据王亦璁等提出髌骨骨折疗效衡量标准行走自如：优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌肉萎缩，行走自如，屈膝活动＞120°，下蹲无困难。良：膝关节功能基本正常，有轻度疼痛，无肌肉萎缩，行走自如，屈膝活动90～120°之间，下蹲稍差。可：时有疼痛，有肌肉萎缩，屈伸受限，但＞60°，＜90°，行走跛行，上下楼及下蹲不便。差：疼痛，有肌肉萎缩，屈伸＜60°，跛行，下蹲困难。其中优39例，良2例，可1例，无差，优良率达97.62%。

3 讨论

对于不波及髌骨关节面的髌骨骨折，其治疗的方法有两种，其一是切除下极骨碎骨片，重新附着髌韧带。其二是切开复位内固定，固定的方式很多，有张力带方法、有髌骨爪方法、有环行捆扎，还有的学者在固定骨折后，把髌骨上极与胫骨结节固定。目前大多数研究认为切除下极骨碎片后必将导致髌骨整体下移，使髌股关节对合关系遭到破坏，即所谓的“错格现象”，使髌股关节遭受剪切应力损伤，这是髌股关节退变的重要原因[1]。在本院42例髌骨下极粉碎骨折治疗中切除髌骨下极碎骨块，未发现髌骨的明显退变，胡仲云[2]对 42例髌骨下极粉碎骨折实施下极切除髌韧带重建，随访4～5年，按陆裕朴的评定标准，优良率达100%。X线片未见髌股关节过早退变。根据力传导原则，只要髌骨的厚度无降低，髌韧带在伸膝位直腿抬高张力和术前一致，故对髌股关节的压应力不会增加。Marder等[3]通过体外力学测试证明，髌骨下20%切除、髌韧带附丽靠近前方，髌股接触面积及髌股间压力与正常髌股接触面积及压力无显著差异。根据caton测量高位髌骨的方法是髌骨关节面远端至胫骨平台前缘距离除以髌骨关节面长度，此手术不会出现比例失调，所以髌骨不波及髌骨关节面骨折切除下极碎骨块，并不影响关节稳定性。同时根据于长隆[4]等研究髌韧带附着方式为折曲牵拉型结构，其特点是当膝关当膝关节从伸直位完全屈曲是，末端的主要结构受到一个较大程度的折曲。在此活动时髌下脂肪垫结构尤为重要。

对髌骨骨折的治疗，公认应尽可能保留髌骨，恢复髌骨后缘关节面平整、光滑，以恢复伸膝关节装置的连续性[5]。对于不波及髌骨关节面的髌骨骨折为了保留髌骨完整而采用切开复位内固定的方法很多时候不可避免要形成大髌骨现象。无论出现髌骨长轴的延长或者髌韧带的延长，都会出现高位髌骨，使髌股关节稳定性下降，同时延长的髌骨下极挤压脂肪垫结构，出现髌下疼痛或膝关节伸直障碍。因此，对于不波及髌骨关节面骨折的治疗，采用髌骨下极骨碎片切除，术中注意保护髌韧带下面的脂肪垫是一种较好的方法。

[1] Shabat S,Mann G,Kish B,et al.Function results after patellar frac-tures in elderly patients[J].Arch Gerontol Geriatr,2003,37:93-98.

[2] 胡仲云，宋小强.髌骨部分切除伸膝装置重建术治疗髌骨上、下极粉碎性骨折[J].创伤外科杂志，2004，2:140.

[3] Marder RA,Swanson TV,Sharkey NA,et al.Effects of partial patel-lectomy and reattachment of the patellar tendon on patellofemoral con-tact areas and pressures[J].Bone Joint Surg Am,1993,75:354.

[4]于长隆，敖英芳主编.中华骨科学(运动创伤卷).第一版.人民卫生出版社，2010，148.

[5] 孙权，唐孝富，范海军.记忆张力钩内固定治疗髌骨粉碎性骨折[J].生物骨科材料与临床研究杂志，2006，02:32

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.023

swgk2014-02-0022

田子军(1974-)男，本科，副主任医师。工作方向:创伤骨科。

2014-02-17)

西安市灞桥区十里铺骨科医院，陕西西安710043