杨曼莉 郑雪梅

（南京医科大学附属南京医院南京市第一医院心内科，江苏 南京210006）

慢性充血性心力衰竭是临床上常见心血管疾病，是各种器质性心脏病终末阶段，也是心血管疾病常见死因之一。过去10年中，药物治疗（包括β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等）已被证实可以有效降低死亡率。尽管使用最佳药物治疗，仍不能改变相当一部分患者病情进行性加重及预后不良的现实。心脏移植是治疗晚期心衰的有效手段，但由于供体有限及术后排斥反应较高、高额的医疗费用，使其很难在临床广泛应用。心脏再同步起搏治疗（CRT）的出现已被证实对慢性心力衰竭具有明确的临床疗效。2005年欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC／AHA）先后将其列入慢性心衰伴收缩不同步患者的Ⅰ类适应证［1］，这一疗法的应用为慢性心衰的治疗提供了一项新的手段。2010～2013年，我科成功为25例心力衰竭患者置入三腔起搏器同步化治疗，给予精心围手术期护理并追踪随访，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2010年2月～2013年10月我科收治充血性心力衰竭患者25例。其中，男15例，女10例，年龄35～70岁，均为扩张型心肌病，在最优化药物治疗基础上，NYHA 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。心电图提示QRS波群时限大于140ms。超声心动图EF（40±6）%。LVEDD（60±7）mm。BNP（1 000±35）pg／ml。

1.2 方法在局麻下穿刺左锁骨下静脉，三根电极均从左锁骨下静脉进入。术中将左室电极经冠状静脉窦逆行送入心侧静脉远端，右室电极送入右室心尖部，右房电极送入右心耳，检测各参数合适后，将各起搏电极与三腔起搏器连结，测定参数，并嘱患者适当咳嗽，深呼吸，观察参数是否变化［2］。参数测试满意后，将脉冲发生器置入胸前皮下囊袋，缝合手术伤口，局部加压包扎后，返回CCU 病房。

1.3 结果术后6个月随访，所有患者心功能分级均达到NYHA Ⅱ级，无明显夜间阵发性呼吸困难，6min步行试验平均距离增加（105±23）m；心脏彩超EF由（40±6）%提高至（48±7）%，左心室舒张末直径（LVEDD）从（60±7）mm 减少为（53±4.5）mm，BNP指数从（1 000±35）pg／ml明显降至（320±26）pg／ml。QRS 波形宽度均小于120 ms。临床症状改善明显。

2 护理

2.1 术前护理患者由于病程长，病情重，长期药物治疗效果欠佳，对CRT 治疗认知低，多处于紧张、焦虑和恐惧状态。护理人员需多与患者及家属沟通，并用通俗易懂的语言对CRT 相关知识进行讲解和释疑，使患者心中有数，以减轻顾虑及对手术的恐惧感，提高对疼痛的耐受。必要时予以镇静药物。术前满足患者生活所需，避免劳累、受凉感冒，以防心衰加重急性发作。并于术前2～3d训练卧床排便。

2.2 术中护理患者去枕平卧位，因手术时间将持续2～3h，有时更长，对于心衰病人来说此体位会加重胸闷气短症状。持续低流量吸氧3L／min可以改善患者的缺氧症状，必要时予静脉注射呋塞米。氧饱和度监测可以判断患者的缺氧情况，如果氧饱和度偏低，应给予面罩吸氧，建立可靠的静脉通路并控制滴速，限制入水量。注意观察心电监护情况，警惕室速、室颤的发生，准备除颤仪于备用状态。严格无菌操作，及时提供术中各种器械及用物，核对起搏器的类型及消毒日期，并进行详细记录。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后患者返回CCU 病房，卧床低流量（2～4L／min）吸氧，持续心电、血压、血氧饱和度监测72h。每日一次描记全导心电图。注意观察患者呼吸、心率、血压指数。如果发现有胸痛、心悸、咯血、呼吸困难及低血压等状态时，及早判断是否合并肺栓塞或心包填塞、恶性心律失常、气胸等并发症，并及时通知医生。

2.3.2 体位 绝对卧床休息72h。采取平卧位及左侧卧位，严格限制术侧肩关节活动。嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，协助生活护理。口腔护理每日1次，每餐后漱口，在床上解大小便。指导病人双脚蹬住床尾，在保证术侧肢体制动的情况下适时抬高悬空臀部及背部皮肤，防止局部皮肤长时间受压而发生褥疮。逐步进行适当肢体活动锻炼，第1天术肢可做握拳运动；第2天练习肘关节伸屈运动；第三天练习外展及轻度抬高，每日递增。3d后可下床活动，并逐步增加活动量，避免长期卧床导致深静脉血栓及肺部感染。

2.3.3 伤口护理 由于CRT 体积大、创面大，皮囊袋大而深，容易引发出血。故术后需严密观察切口处敷料情况，注意有无渗血及血肿，并用500kg沙袋压迫6～8h。伤口处如有波动感，提示血肿。如有红、肿、热、痛现象，考虑合并感染。每天换药，严格无菌操作，对糖尿病患者更应关注切口愈合情况。术后第2天起连续7d切口处换药，局部配合使用紫外线消毒。保持敷料清洁干燥，注意观察切口有无红肿及有无囊袋积液，遵医嘱连续3d应用抗生素预防感染。若发现体温升高、血常规异常，或伤口合并血肿及感染，立即通知医生。伤口满7～10d，可根据伤口恢复情况逐步或彻底拆线。

2.3.4 疼痛及饮食护理 由于伤口较大，术后患者常常并发伤口处疼痛，且由于术后长时间卧床，绝大部分病人都有腰痛症状。此时，首先应做好病人的评估，排除术后并发症。同时，给病人讲解卧床的重要性和必要性，取得病人的配合，并给予背部肌肉的按摩，必要时可给予镇静止痛药物。嘱进食高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，利于通便及促进切口愈合。

2.4 出院指导及健康教育出院前1～2d进行健康指导，为患者配备注意事项指导卡片，教会患者家庭自测血压、脉搏，1次／d；告知患者出院1～2个月注意伤口清洁干燥，衣着应宽松，减少伤口处摩擦（瘦弱患者尤为重要）；洗澡时候避免伤口处过分冲洗及搓揉；避免行磁共振检查，尽量远离强磁场及磁性物体；告知患者心衰治疗是综合治疗的体现，需要坚持服药，不能因为安装CRT 而停止药物治疗；为患者建立随访就诊卡片，注明起搏器安装时间、型号、产地、起搏参数以及手术医师联系方式；嘱患者3个月内每月随访，后改为每3个月随访，一年后每6个月随访，期间如有心悸、头晕等不适，随时随访。

3 小结

三腔起搏器置入同步化治疗慢性充血性心力衰竭可以取得良好的疗效。精心的围手术期护理，可以为患者顺利接受手术、确保手术成功、减少并发症的产生、顺利出院提供良好的保障［3］；出院前的健康指导及术后的追踪随访对患者病情尽早顺利恢复有重要意义。

［1］ Hunt SA Abraham WT，Chin MH，et al.ACC／AHA 2005 Guidelines Update for the diagnosis and mangment of Chronic heart Failure in the Adult-Summary Article：A Report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelinse［J］.Circulation，2005，112：1825-1852.

［2］ 刘莹，韩雅玲，刘玉莹.心脏病介入治疗护理［M］.北京：化学工业出版社，2006：135.

［3］ 彭海燕.埋藏式三腔起搏除颤器术后护理体会［J］.现代医药卫生杂志，2011，27（2）：238.