刘 静，陈 晖，刘艳雨，张达慧，陈 瑶

（广东省工伤康复医院，广东 广州510440）

脊髓损伤的神经源性膀胱患者在膀胱镜下可见膀胱憩室大量形成，残余尿量不能排尽，由于排尿功能障碍，大量的残渣不能排出，是泌尿系的感染源之一，也是神经源性膀胱患者泌尿系结石形成的主要原因。在临床上常用生理盐水进行改良膀胱冲洗，选择14号的亲水性尿管及甘油注射器，在导出残余尿量后，把50～100 mL生理盐水用甘油注射器推注入膀胱立即回抽，约5～10次[1]。在冲洗过程中指导患者变换体位，常可抽出大量残渣，但目前此操作均在院内由护士完成。脊髓损伤的神经源性膀胱患者的排尿功能障碍常伴随着他们一生，护士在院内教会患者清洁间歇导尿技术，患者返回家庭后仅靠清洁间歇导尿技术保护肾功能，笔者尝试让2例患者学习自我改良膀胱冲洗，从而更好地保护肾功能，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

患者A，男，20岁，诊断胸10脊髓损伤A型。患者B，男性，40岁，诊断胸11脊髓损伤C型。2例患者膀胱分型尿动力学测定示充盈期逼尿肌不规律收缩，临床表现为尿失禁，膀胱残余尿量100～250 mL，在腰麻下行膀胱镜检及膀胱逼尿肌肉毒素注射术。术后患者的膀胱管理：给予清洁间歇导尿，导尿量300～500 mL，2例患者尿失禁次数比术前明显减少，术后1周开始改良膀胱冲洗2次/周。术后每周行尿常规检查，白细胞+～++，尿培养结果示：患者A为大肠肝菌，患者B为铜绿假单胞菌。2例患者无泌尿系感染的临床症状。出院前1个月教会患者改良膀胱冲洗技术，患者在执行自我改良膀胱冲洗期间，无泌尿系感染的临床症状，每周的尿常规检查及每月尿培养较之前无明显差异。患者出院后3个月电话回访，在家坚持自我改良膀胱冲洗2次/周，尿液无明显异味，偶有混浊，冲洗后抽出的液体有残渣及絮状物，无泌尿系感染的临床症状。

2 护理

2.1 对患者实施相关知识宣教 肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的重要原因，在神经源性膀胱尿潴留的康复治疗过程中，要注意护理技术对上尿路是否有威胁，有没有上尿路反流[2-3]。有研究认为对于留置尿管患者来说膀胱冲洗不能作为常规治疗方法及长期治疗手段，因为膀胱冲洗破坏了封闭的引流系统，如不能确保持续冲洗过程中的无菌状态，可能成为细菌侵入膀胱尿道的途径，造成尿路感染，因此膀胱冲洗主要用于下列情况：当尿液较混浊，有残渣和沉淀物时；膀胱出血时；当膀胱有真菌感染时[4-6]。密闭式的膀胱冲洗可作为辅助治疗方法减少泌尿系感染的发生，但是对于神经源性膀胱患者来说，膀胱冲洗是一种保护患者肾功能的手段，且是开放式膀胱冲洗，要排出膀胱憩室内的残余尿量及残渣，用常规的密闭式膀胱冲洗作用不大，须靠推注的漩涡及外力的抽洗排出[1]。故需对患者进行相关知识宣教，介绍正常泌尿系的解剖图，泌尿系统的病理生理，神经源性膀胱的泌尿系改变，神经源性膀胱在膀胱镜下的解剖图，导致肾功能损害的原因及现阶段保护肾功能的技术，患者力所能及的事情，如规律的饮水、清洁间歇导尿、尿液的自我观察、自我改良膀胱冲洗等。

2.2 自我改良膀胱冲洗的培训方案 2例患者双上肢功能未受影响，自我清洁间歇导尿技术熟练，有能力进行自我膀胱管理，所以培训对象为患者本人。在决定进行自我改良膀胱冲洗培训计划，患者也已接受并愿意学习后，护理人员在进行改良膀胱冲洗过程中向患者慢慢渗透此技术的内涵，让患者对改良膀胱冲洗有感性的认识。向他们提供自行设计的改良膀胱冲洗的图文小册子和所需物品，再由责任护士对他们进行知识宣教，宣教内容：改良膀胱冲洗的目的；改良膀胱冲洗的程序；改良膀胱冲洗的护理；改良膀胱冲洗的并发症；如何处理并发症。然后床旁指导患者进行改良膀胱冲洗，对患者进行评估，评估内容：患者能否复述宣教内容；环境预备；洗手程序；物品预备；体位预备；施行程序。在上述方面达到合格后，患者在护理人员监督下操作，审核通过后再让患者独立操作。

2.3 自我改良膀胱冲洗的操作指导

2.3.1 环境预备 操作环境宽敞明亮，不影响物品的摆放且方便操作，私密性好。

2.3.2 物品预备 备亲水性硅胶导尿管，棉签，0.1%碘伏，清洁圆碗，消毒圆碗（煮沸消毒），500 mL生理盐水，甘油注射器1个，快速手消毒液。

2.3.3 体位预备 患者在轮椅上操作，采取端坐位；患者在床上操作，采取长坐位。

2.3.4 操作程序 （1）用快速手消毒剂按七步洗手法洗手，备物；（2）将生理盐水500 mL倒入消毒圆碗内；（3）再用快速手消毒剂按七步洗手法洗手；（4）患者用一只手将包皮推后，并握住阴茎；（5）另一只手夹取棉签蘸0.1%的碘伏，消毒尿道口3次，顺序为从尿道口环形至龟头；（6）拿起导尿管，手接触尿管尾端，不用触碰导尿管，插入尿道，插入约10 cm时提起阴茎与腹壁成60°，继续插入至尿液流出，总插入长度 20～22 cm；（7）导尿完毕后，用 50 mL 甘油注射器从消毒圆碗内抽取生理盐水50～100 mL，经导尿管缓慢注入膀胱，然后再用甘油注射器从膀胱中抽取出，倒入到清洁圆碗，如此反复冲洗5～10次；（8）冲洗过程中指导患者变换体位，躯体位置向右或左侧倾斜，并轻拍腹部，冲洗完毕缓慢拔出导尿管；（9）清洁会阴部；（10）清洗硅胶导尿管，晾干，浸泡于装有黏膜清洁剂的容器中[7]，下次应用时，直接将硅胶导尿管取出，浸泡于温开水中。

3 体会

膀胱内压储尿期的安全范围小于40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），当大于 40 cmH2O 时，尿液容易向上尿路反流，是导致脊髓损伤患者肾功能衰竭的重要原因之一[3]。有研究证实颈脊髓损伤患者在脊髓恢复后期不宜进行常规的密闭式膀胱冲洗，常规密闭式膀胱冲洗法会增加肾功能异常的发生率，此类患者的膀胱容量均较小，如果行常规的密闭式膀胱冲洗，则会增加膀胱内压力，加重膀胱-输尿管反流，最终导致肾功能损害[8]。其实临床上，不仅颈脊髓损伤患者的膀胱容量较小，只要横断了大脑中枢与低级排尿中枢的联系，也就是说骶髓损伤以上的患者（包括胸腰段损伤）经尿动力显示，大部分为逼尿肌过度活动，膀胱的安全容量往往较小，俗称“小膀胱”。当超过患者的安全容量及冲洗液点滴过程中膀胱内压力过高时，会导致输尿管反流、肾积水。骶髓（低级排尿中枢）损伤的患者通常为逼尿肌乏力（俗称“大膀胱”），反流概率较低。但不论是逼尿肌过度活动或过度乏力的膀胱，要排出膀胱憩室内的残余尿量及残渣，用常规的密闭式膀胱冲洗作用不大，须靠推注的漩涡及外力的抽洗排出[1]。清洁间歇导尿是国际上公认的神经源性膀胱科学的尿路管理方法，神经源性膀胱患者需要长时间甚至一辈子运用此技术保护肾功能，但是仍不能解决患者膀胱憩室内的残余尿量及残渣。在临床上护理人员会遵医嘱定期为清洁间歇导尿的脊髓损伤的神经源性膀胱患者行改良膀胱冲洗以减少膀胱憩室内的残余尿量及残渣，加强对患者泌尿系统功能的保护，而患者回归家庭、回归社会后，无人执行此项操作。清洁间歇导尿已经交由患者或其陪护操作，改良膀胱冲洗技术是在间歇导尿技术的基础上，对膀胱进行冲洗，此技术并不复杂，过程简单，容易操作。但是需要注意的是，在培训患者进行自我改良膀胱冲洗时，轮椅上进行的患者端坐位平衡及床上进行操作的患者长坐位平衡须达到2级以上，也就是说必须达到动态平衡，而且双上肢的功能必须是完好的，四肢瘫的患者可交由患者的陪护操作。本组2例脊髓损伤患者自我改良膀胱冲洗取得了良好效果，作为自我改良膀胱冲洗可行性研究的预试验，为进一步研究打下了基础。

[1]刘 静,杨 艳,谢静仪,等.A型肉毒毒素注射治疗脊髓损伤患者逼尿肌反射亢进的护理[J].中国实用护理杂志,2013,29（29）：47-48.

[2]Frankel H L,Coll J R,Charlifue S W,et al.Long-term Survival in Spinal Cord Injury：A Fifty Year Investigation[J].Spinal Cord,1999,36(9)：266.

[3]周谋望.关于脊髓损伤神经源性膀胱处理的几个问题[J].中国康复医学杂志,2011,26（11）：997.

[4]张玉海.膀胧排尿功能障碍[M].北京：人民卫生出版社,2000：91-146.

[5]王粤湘.膀胱冲洗的护理进展[J].现代护理,2006,12(25)：2387-2388.

[6]常会民,李建珍,陈育红.膀胱冲洗与非冲洗患者尿路感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2000,10(6)：435.

[7]刘 静,张苗苗,杨 艳.不同导尿管对清洁间歇导尿术患者尿路感染的影响[J].齐鲁护理杂志,2014,20（6）：93-94.

[8]张爱芹,王爱国.膀胱冲洗对颈脊髓损伤病人恢复期泌尿系感染及肾功能的影响[J].护理与康复,2005,8(17)：1438.