李锦燕，陈小聪，吴红娟

（温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸内科，浙江 温州 325027）

近年来，由于艾滋病的泛滥和耐多药结核菌的出现，世界范围内结核病发生率呈现大幅上升趋势，但先天性结核病仍较罕见，如果不及时治疗可能致命[1]。先天性结核病(congenital tuberculosis)又称宫内感染性结核病，指母亲产前有播散性结核或生殖器结核，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，使胎儿在宫内感染结核，多在出生时或出生后2周左右发病。由于临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，易造成误诊、漏诊，因此病死率可高达50%[2]。随着医学技术的发展,诊断技术的改进,抗痨药物及早应用，先天性结核病患儿的存活率得以提高。但因其肺实质受到了严重破坏，肺储备能力大为下降，反复的感染入院又增加了治疗和护理的难度。2010年1月—2013年3月，本院小儿呼吸科收住4例先天性结核病患儿，其中1例1岁内再入院4次，1例3次，2例2次，均经治疗及护理后治愈或好转出院，现将多次再入院的4例先天性结核病患儿护理经验总结报道如下。

1 临床资料

本组4例患儿，男3例，女1例，孕周31+3～34+6周，出生体质量 1 750～2 900 g，平均 2 510 g，均于生后2周左右出现发热、轻咳，在他院及我院门诊诊治后症状加重而收治新生儿科，符合1994年美国CDC对先天性结核病的诊断标准[3]。确诊时间为生后25～58 d，2例患儿在新生儿科住院期间有机械通气史，时间分别为19 d和32 d。本组1例并发有结核性脑膜炎和肝功能损害，1例合并室间隔缺损，2例继发支气管肺发育不良。确诊后均予四联抗痨治疗，病情好转后停用链霉素，改三联抗痨治疗至疗程结束。本组4例患儿1岁内反复再入院的主要原因：2例次急性上呼吸道感染，9例次下呼吸道感染，伴发或继发鹅口疮6例次，腹泻4例次，真菌性皮炎3例次。11例次再入院患儿均行痰液检查，4例次检测到大肠埃希菌，检测到假丝酵母菌、呼吸道合胞病毒各2例次，检测到肺炎克雷伯菌及副流感病毒III型各1例次。住院过程中，有9例次需要吸氧辅助治疗，其中1例2次合并II型呼吸衰竭，需要机械通气治疗。每次住院时间5～28 d，平均16.9 d。本组8例次治愈出院，3例次好转出院，出院后门诊随访。

2 护理

2.1 消毒隔离与感染的预防 先天性结核病患儿年龄小，抵抗力低，反复多次的就诊及住院易继发院内感染。本组4例患儿11例次再入院期间，伴发或继发鹅口疮、腹泻、真菌性皮炎依次为6例次、4例次、3例次，发生院内下呼吸道感染1例次。由于患儿在胎儿时期已感染结核杆菌，机体消耗大，出生时体质比普通结核患儿虚弱，免疫力更低下，很容易发生各种感染，如鹅口疮、真菌性皮炎、腹泻等，因此严格防止交叉感染显得尤为重要。据报道[4]，污染的氧气湿化瓶、氧气管道、雾化器、床头柜、公用洗涤池是儿科病房交叉感染的重要因素，必须重视这些物品的消毒。在做好结核病常规护理工作的基础上，特别注意禁止患肺结核且痰检（+）的母亲陪伴患儿，禁止患有感冒家属探视，原因为先天性结核病患儿的母亲患有结核，尚处于抗结核治疗的初期，仍有结核杆菌不断外排，可能造成患儿重复感染。置患儿于单人病房,每天用紫外线消毒病室1～2次，每日用2.5%碳酸氢钠清洗口腔3次,每次喂奶后再喂温水3～5 mL，以达到冲洗口腔的目的。由于先天性结核病患儿比普通患儿更易出汗，为保持皮肤清洁、干燥，防止真菌性皮炎的发生，每天至少用温水擦洗及更衣2次，用2%碘伏消毒会阴2次；指导家长正确使用培菲康、亿活等肠道功能调节药物[5],尽可能与抗痨药物相隔3 h以上服用，以确保疗效。

2.2 气道管理 先天性结核病患儿再入院的主要原因为下呼吸道感染，感染时容易发生呼吸衰竭，本组再入院中就有9例次因支气管肺炎入住我科，2例次发生II型呼吸衰竭。因此在积极控制肺部感染的基础上，要及时清除气道内分泌物，改善通气，纠正低氧，防止和逆转呼吸衰竭的发生、发展。合理的雾化、正确的体位引流和适时的吸痰是保持气道通畅的重要环节。临床实践表明，先天性结核病患儿体位引流要根据患儿的耐受能力，不宜机械执行，与普通结核患儿护理不同，先天性结核病患儿体质更加虚弱，在生命体征不稳定的初期，不予体位引流，仅进行拍背，拍背时采用头高斜坡位或抱起，不宜采用常规的头低脚高位。拍背时做到动作轻，并严密观察患儿的面色、呼吸、咳嗽情况，随时进行调整，拍背时间要短，不超过5 min，在病情稳定后，渐渐增加拍背的力度与时间。掌握吸痰指征，患儿频繁咳嗽，在胸部或床旁听到痰鸣音，或经皮血氧饱和度（SpO2）突然降低时及时给予吸痰[6]，吸痰时压力控制适宜，时间不宜过长（不超过8 s），不要反复多次吸引。重症患儿先提高吸入氧浓度，3 min后再吸痰，以防缺氧。吸痰过程中注意观察患儿的吸痰不耐受现象，如面色发绀、心率减慢、SpO2下降等。当SpO2下降至80%时，立即停止吸痰，予呼吸囊加压给氧，待患儿面色转红、心率回升、SpO2＞90%后再评价是否继续吸痰。

2.3 合理氧疗 本组4例患儿再入院后9例次需吸氧，其中2例次发生II型呼吸衰竭需要机械通气治疗。氧疗是一把双刃剑，在起治疗作用的同时，可能存在一定不良反应[7]，如导致早产儿视网膜病、支气管肺发育不良等，2例患儿在新生儿住院期间，有超过1.5个月以上的机械通气和氧疗史，继发了支气管肺发育不良，但未发生视网膜病变。所以病情好转后应及时撤离呼吸机，改用头罩或改良鼻导管吸氧。由于先天性结核病患儿的肺组织与视神经发育完善程度低于普通结核病患儿，如果长时间较大流量的氧气吸入，有增加不良反应的风险，尽可能给予低浓度（通常为2 L/min）氧气吸入，若能耐受缺氧，尽早改为1 L/min或0.5 L/min给氧。我科采用改良鼻导管 （浙江康德药业集团有限公司生产的B5型一次性吸氧管，属于普通双腔鼻导管型，剪去其插入鼻孔的部分）吸氧，保持了鼻腔的正常温化和湿化作用，同时克服了鼻导管吸氧容易引起导管堵塞、流量大时对鼻黏膜刺激等缺点。在用氧过程中，随时关注患儿氧疗效果，观察患儿面色、唇色、肢端循环状况，同时运用经皮氧饱和度实时监测，根据SpO2及血气分析指标，调节吸氧方法及流量[8]，避免发生活动后低氧血症和血氧浓度过高导致的不良反应。

2.4 用药护理 4例患儿确诊结核后，立即使用异烟肼片、利福平胶囊、吡嗪酰胺片及链霉素针联合化疗，甲基强的松龙针或地塞米松针防止脑膜炎等并发症[6]。先天性结核病患儿大部分为早产，肝脏解毒（药酶）功能不完善，且异烟肼片、利福平胶囊和吡嚷酰胺片均有肝脏毒性作用，易引起不良反应。为减少不良反应发生和确保疗效，将抗结核药物碾碎用冷开水完全溶解后，按剂量准确抽取喂服。用药过程中密切观察患儿精神状态，注意有无恶心、呕吐、过敏、发热、皮疹、皮肤黄染等现象，定期复查血常规，每2周复查1次肝功能。静脉使用糖皮质激素治疗时，观察全身症状，监测心率及电解质变化，同时强调及早减量，病情允许及早停用，警惕诱发或加重感染。观察链霉素针对听神经的损害，定期听力测定，肌内注射时注意两侧（臀中肌、臀小肌）轮流注射，以防肌萎缩和吸收不良。本组1例患儿入住新生儿科时，已并发结核性脑膜炎和肝功能损害，2例患儿治疗过程中曾出现转氨酶轻度升高，及时发现并行保肝治疗后肝功能恢复正常；3例患儿新生儿期间听力测试未通过，予密切关注，听力均有不同程度改善；本组没有注射局部硬结和肌肉萎缩现象发生。

2.5 心理护理 因患儿病情重，出生后一直在新生儿科住院治疗，l岁内又因反复感染多次再入院，且结核病的治疗时间长、化疗药物不良反应多，家长往往承受着经济和精神上的双重压力，存在着焦虑和消极心理。因此对家长实行心理干预至关重要，医护人员主动关心、安慰家长，并及时给予心理疏导，改善负性情绪[9]。病情严重时家长会有绝望心理，此时一般的耐心劝慰往往难以奏效，在给予患儿细致周到护理的基础上与家长进行情感交流，引导其诉说内心感受，减轻心理压力。本组1例患儿因第3次入院时病情危重需再次机械通气，母亲曾有放弃治疗的念头，后经主管医生和责任护士的开导、解释，实施人性化护理，满足其合理的要求，终使家长情绪稳定，继续接受治疗。

2.6 出院指导 先天性结核病患儿大部分为早产，体质量轻，消化能力低，多种抗菌药物联合应用又容易造成胃肠功能紊乱，所以要耐心教会家长正确喂养知识，指导逐渐增加奶量和适时添加辅食，不要急于求成。保持居室空气流通，注意保暖，避免到公共场所，尤其避免与感冒患者接触，禁止患肺结核且痰检（+）的母亲陪伴，防止再次感染。告知家长结核病用药的重要性，强调药物的治疗效果,说明只有坚持合理、全程治疗,才可完全康复。鼓励其坚持全程用药，防止随意中断治疗而产生耐药菌株，增加治疗的难度和经济负担。教会家长观察药物不良反应，让家属认识到及时发现并处理药物不良反应，大部分不良反应均可消失。建立联系卡，及时与责任护士或医生沟通，使医生、护士能主动、随时了解患儿的病情动态和家长的情绪，以便及时给予指导和调适。教会制氧机的使用方法和管路消毒技术，指导安全用氧相关知识。

3 小结

先天性结核病早期诊断较困难，发现时往往肺组织已受到严重破坏，储备能力明显下降；长程抗结核治疗的药物不良反应又造成菌群失调，加之患儿年龄小，抵抗力低下，先天性结核患儿容易发生反复感染，需要再次入院。通过落实消毒隔离和预防措施，加强气道管理和合理用氧，实施安全用药护理，尤其重视出院后对家长的健康教育和指导，本组4例患儿在末次出院后随访至少半年以上，未再有住院，因感染而门诊就诊次数也明显减少。

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[8]徐武秀,黄小霞,张丹茹.麻疹并发重症肺炎患儿的护理[J].护理学报,2009,16（8B）：51-53.

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