30例因强制医疗及相关原因住院精神病患者的护理

2014-03-31平红姣陈立敏

护理学报 2014年17期

平红姣，陈立敏

（杭州市公安局安康医院，浙江杭州 311113）

新修改的《刑事诉讼法》自2013年1月1日起施行。《刑事诉讼法》第二百八十四条、第二百八十五条明确规定：实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施[1]。笔者所在的安康医院是收治肇事、肇祸精神病人的专门机构，2013年1—12月,依法收治强制医疗及相关患者30例,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者30例,男性27例，女性3例，年龄19～58岁，平均34岁。文化程度：本科2例，中专2例，高中4例，初中以下22例。职业：学生1例，农村进城务工人员23例，无业6例。籍贯：安徽10例，浙江9例，四川、江西、河南、湖北各2例，云南、湖南、黑龙江各1例。婚姻状况：已婚6例，丧偶、离异各1例，未婚22例。入院原因：涉嫌杀人8例，伤人8例，毁物4例，盗窃3例，抢劫2例，抢夺2例，放火2例，强奸1例。司法鉴定诊断结论：精神分裂症23例，情感性精神障碍3例，应激相关障碍1例，癫疒间所致人格改变1例，其他2例。既往有精神病史20例，首次发病10例。其中法院判强制医疗的10例，实施暴力行为人民法院决定强制医疗前的临时保护性约束20例。刑事责任：无责任21例，限定责任9例。

30例患者接受常规抗精神病及相关药物治疗后，因病情稳定继续执行强制医疗的16例，病情康复变更强制措施的9例，出院5例。

2 护理

2.1 做好接收的准备，把好入院关

2.1.1 入院法律文书的查验和卷宗的阅读根据不同的入院情况，查验公安机关、检察院、法院相关法律文书是否齐全。人民法院决定强制医疗的，向承办案件的公安机关和人民检察院送达强制医疗决定书和强制医疗执行通知书，由承办案件的公安机关将被决定强制医疗的精神病人交付执行；对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，经县级以上公安机关负责人批准，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。做好相关法律文书的查验，有利于切实落实新《刑事诉讼法》对于强制医疗的规定，同时根据《精神卫生法》的要求，对患者权益进行保护。对不宜收治的情形，向送办单位进行解释说明。通过案卷材料的阅读，对患者的基本信息和涉及案件、病情、躯体状况有一个大致的了解，利于接收过程中对患者采取适当的护理措施。

2.1.2 病史的追溯及护理体检由于从患者涉案到人民法院决定强制医疗，需要经过公安局、检察院、法院三级层层把关[2]，且涉及的案件复杂程度不一，强制医疗程序的启动处于初级摸索阶段，侦查、审查起诉、审判等程序周期长短不一。本院收治的30例患者中，其入院前的审理周期为10～120 d，多数患者涉案属急性发病期，往往是在强制医疗执行前的准备阶段，患者因犯罪嫌疑人的身份羁押在看守所，或出入司法鉴定场所，得不到精神科专业、稳定的照护：因此，入院时对患者进行详细的病史追溯和体检，全面了解患者的精神和躯体状况，评估暴力攻击、压疮、跌倒、噎食等危险因素，是开展安全护理的前提和基础，有利于预防在医疗过程中的意外事件和突发事件的发生。

例如：患者李某，53岁，因将与自己相依为命的年迈的母亲殴打致死，羁押15 d后法院判处强制医疗。入院时，患者面无表情、答非所问，坐轮椅进入病房，体检发现存在低热、血压高，行走困难，双下肢水肿，全身皮肤抓伤、擦伤伴感染达17处，口腔检查牙齿全部脱落，存在咀嚼和吞咽困难。实验室检查：存在高血糖和低蛋白血症。在对其护理中，每天注意饮食管理和营养支持，注意清创和创面愈合程度的评估，经过20 d的护理，患者的创面全部愈合。例如：患者徐某，入院护理体检时发现存在偶发的室性早搏，经详细询问病史，患者提供了既往心肌炎病史和家族相关病史，经深入检查，证实患者存在器质性的心脏病变，需要接受专业的治疗。

2.2 专科护理

2.2.1 一般护理由于强制医疗患者入院前已经过前期的鉴定、审查、审判等环节，对于入院的流程一般能配合；但也有患者因缺乏自知力，否认有病或否认作案，坚信自己不负刑事责任而拒绝入院、拒绝诊疗。临时保护性约束的暴力患者，也常常表现抗拒入院，对于上述患者，在其行为不直接危害自身的前提下，安排在安静简洁的单独观察室，稳定其情绪，不做特别处理。本组有2例患者强烈抗拒入院，科室请护送患者来院的公安人员配合做了现场处置；其余28例患者相对较为合作，给予常规的入院护理。

入院7～10 d，对患者进行密切观察，即24 h不脱离工作人员视野，将监控定位观察与护理人员正面、侧面观察相结合，以全面了解患者的症状表现，使护理更具针对性。环境安置从单独观察室，向小群体观察室、定点活动区、开放活动区逐步过渡。对于观察阶段的患者，重点是倾听，了解患者的心态，满足合理需求,做好药物治疗。对于与案件有关的问题,护理上不主动涉及；但在患者主动关心询问时，做适当的应答和解释。本组30例患者在经过7～10 d的密切观察期后，均能配合治疗护理，观察阶段均未发生意外情况。

2.2.2 心理护理

2.2.2.1 根据患者的基本情况给予心理护理本组患者正值青壮年，来自于周边省市的农村进城务工者居多，工作、生活不稳定，活动地域广。在接待过程中，尽可能找与患者家乡相近的或会地方语言的护理人员与患者沟通，以亲切的乡音、尊重的态度赢得患者最初的信任。住院1周内，帮助患者适应环境和病区的作息，倾听患者的心声，了解其心理需求。同时，通过联系与寻找家属，为患者争取家属的支持，使患者安心住院。

2.2.2.2 根据患者案件处理阶段给予心理护理对于法院已判强制医疗的患者，根据其自知力的恢复程度开展心理护理。例如：2例殴打伤害家人致死的患者，入院后均对作案有悔过，对亲人的生命抱有希望，仅仅知道亲人被自己殴打致伤，送医院抢救。入院后患者会反复询问亲人的现状，不能接受现实。护士对该类患者的问题，采取暂时模糊的态度，待患者病情稳定后，再给与真实情况的分析、告知，或让患者慢慢体会，逐步接受事实。例如：2例杀妻的患者，入院前均怀疑妻子有外遇，妄想牢固。通过规范治疗，患者病情改善后追悔莫及。护士通过联系其子女，为患者争取进一步的家庭支持，帮助其渡过丧妻之痛。

2.2.2.3 临时保护性约束患者的心理护理随着病情的稳定，临时保护性约束患者需要接受律师会见，面临法律审判。会见前告知患者，律师会见是对自身合法权益的保护，以解除顾虑；护理上不干预会见过程，但全程观察患者的表现，了解患者对律师会见的看法，评估是否存在较大的心理压力，并做好交接班，注意睡眠观察。注意审判前后的心理护理，慑于法律的威严，面临审判的患者，常表现为沉默寡言、多虑不安、躯体不适、睡眠不实等，开导患者相信法律的公正性，以稳定患者的情绪；对于未当庭宣判的患者，多陪伴，24 h全程无缝观察；对于宣判后的患者，观察心理变化，了解患者心理预期与实际的差距，适当开导。

2.2.3 药物护理初次发病的患者，由于自知力缺乏，对服药有抵触情绪。该类患者主要做好药物治疗的配合，可以让单独住观察室的患者，在服药时间进入活动室参与排队，让患者自然而然地服药，避免出现拒药、藏药、吐药的行为。主动向患者了解服药后的自觉反应并做好监测，转移患者的不舒适与服药之间的联系。对于不良反应明显、耐受性差的患者，及时汇报医生做适当的调整。

随着患者病情的稳定、好转，逐步向患者讲解药物的作用，服药与康复的关系。对于有服药经验的复发患者，了解复发的原因；如有药物不良反应，做好对症的处理和解释；同时，了解患者对服药量的预期，与医生做好沟通，提高患者对服药的依从性。对打算出院后自行减药的患者，告诫擅自减药的危险性和稳定病情的重要性，告知患者能否坚持服药也是医生对患者进行出院评估的依据之一。本组16例患者曾接受精神科药物治疗，其中2例暴露出自行减药的想法，通过说服教育患者能依从，并在出院时对其监护人做重点交代。14例初次接受药物治疗者，其中3例被发现有吐药行为，通过给予延长每次服药后单独观察时间和心理护理后，患者未再有类似行为发生，能配合治疗。

2.3 法律法规教育本组30例患者其行为已对家庭或社会造成不同程度的危害，随着自知力的逐步恢复，患者对案情和审判结果等现实信息关注增加，不安心住院，有出院的想法。对这部分患者予以法律法规的教育。让患者学习《刑法》、《刑事诉讼法》、《精神卫生法》的相关条款，使患者了解涉案行为与刑罚量刑之间的关系，依法强制医疗与刑罚的关系。让患者对危害公共安全、严重危害公民人身安全的行为，进行理性的评判和谴责，从而让患者理解强制住院治疗的必要性，使患者配合住院。

对于限定责任的9例患者，由于其在安康医院治疗稳定后具备服刑能力时，需要变更强制措施，前往羁押场所继续服刑。对这部分患者，通过指导他们学习法律法规，使之明确责任判定的法律依据，认清形势，配合治疗与管理，防止因病获益心理导致滞留医院。

在法律法规的学习过程中，指导患者用法律武器维护自身权益[3]：维护自身生命健康权，人身安全、通讯权、隐私权、用药安全、知情同意权等，保护自身人格尊严、合法权益不受侵犯，让自己得到应有的尊重、理解、关爱等权利。《精神卫生法》的出台，促进医护人员将“依法保护患者权益”的法律要求落实到护理细节中。在本组30例患者住院期间，当患者有电话联系家属的需求时，在征得患者同意的前提下，科室采取通话前与家属联系、通话过程陪同、通话后续问题了解等措施，确保患者与家属的有效沟通，为患者获取更多的心理支持。