张瑜虹，沈惠青，汪和美

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

卵巢癌是目前妇科死亡率最高的恶性肿瘤，易发生广泛的腹腔内种植播散，肿瘤细胞减灭术是指切除大块的肿瘤，术中尽量缩减剩余肿瘤（指残留灶的最大直径）和减少残余肿瘤结节的数目[1]。卵巢癌细胞减灭术切除范围除子宫和附件，还包含受累的腹膜、直肠及盆腹腔淋巴结，但肿瘤侵犯脾脏较为罕见，临床上为了达到理想的肿瘤细胞减灭术效果需要同时切除脾脏，我院成功施行20例卵巢细胞减灭术合并脾切除的手术，现将护理配合报道如下。

1 临床资料

2009年1月—2013年7月我院收治的上皮性卵巢癌患者中有20例在行肿瘤细胞减灭术时实施了脾切除术。根据美国东部肿瘤协作组（Eastem Cooperative Oncology Group,ECOG）制定的活动状态评分表，术前体力状况评分0～3分，合并其他内科疾病7例，其中糖尿病3例，高血压2例，低蛋白血症（<30 g/L）2例。本组患者取下腹正中切口并向上延长切口至剑突下，手术实施最大限度肿瘤细胞减灭术，在行全子宫双附件切除的同时整块切除盆腔腹膜及大网膜，行盆腔淋巴结清扫，腹膜后淋巴结清扫或肿大淋巴结切除及脾脏切除。本组中位手术时间 260（220～350）min,中位出血量 1 500（400～2 500）mL，合并腹水 8 例，中位腹水量 3 500（500～6 000）mL。本组术后无肉眼残留灶13例,残留灶直径<2 cm 7例，残留部位多数在横隔表面、腹膜、肝肾隐窝。术后诊断为卵巢癌Ⅲc～Ⅳ期，病理报告为浆液性乳头状腺癌19例，浆液性囊腺癌1例，肿瘤浸润或转移至脾门。本组无手术死亡病例，也无脑血管意外、肺梗死、心力衰竭及急性肾功能衰竭等严重并发症，腹腔内出血2例,于手术后7 h及16 h再次进腹止血。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1 d巡回护士收集资料，了解患者手术方式，通过查看电子病历了解患者既往手术史、腹水情况、心肺等重要脏器功能、免疫及生化功能、血型及备血情况。恶性肿瘤患者常存在多种心理问题，如焦虑、恐惧、内疚、绝望、孤独等，期望得到医生、家人、朋友或社会的支持帮助来处理情绪问题[2]，手术室护士到病房探视患者，提供本院拍摄的有关手术室照片，向患者及家属介绍手术室环境、麻醉方式、手术体位、着装的注意事项及术前禁食水的重要性等，通过亲切的交流取得患者及家属的信任，缓解本组卵巢癌患者焦虑、紧张的心理。

2.1.2 用物准备 考虑本组患者实施盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫时，有可能损伤大动脉分支，故备好0/4prolene血管缝线；备好脾切除时使用的悬吊拉钩、胸腔无损伤钳；本组8例患者合并大量腹水，故多备3～5个吸引器瓶，并备好腹水脱落细胞盛放容器；准备各类止血物品，包括：可吸收止血纱布、速即纱、明胶海绵、碘仿纱条、OB胶水等；备常规妇科器械：盆清器械包、妇撑器械包、塞纱条器械包。

2.2 术中护理

2.2.1 器械护士配合

2.2.1.1 吸取腹水的配合 本组4例患者腹水量超过2 000 mL，手术医生将患者腹膜切开一小口，以能伸进1个手指为宜，放进1个吸引器头缓慢吸取腹水，并逐渐延长腹膜切口吸取腹水，器械护士将2个洁净袋粘贴于切口两侧，避免腹水涌出时浸湿切口周围大洞巾，同时防止术者的手术衣浸湿。合并腹水患者直接吸取腹水150～200 mL放于脱落细胞盛放容器内送病理检查,无腹水者用150 mL生理盐水全面冲洗腹腔后收集冲洗液送病理检查癌细胞。

2.2.1.2 严格执行无菌无瘤技术 医生探查前后均递无菌蒸馏水洗手，然后再进行操作，切断子宫时，在子宫颈段围1根纱条，切除后阴道残端用5%碘伏100 mL+生理盐水50 mL浸泡消毒，用0#爱惜康线缝合阴道残端，接触过阴道或宫颈的器械放在器械台左上角，不再使用，用43℃蒸馏水冲洗盆腹腔[3]，器械护士用单独的无菌盆盛装冲洗液来冲洗术野[4]，冲洗前弃去术中使用过的敷料，并更换吸引器头，同时另备容器倒入蒸馏水，将器械浸泡5 min，清洗后再使用[5]，腹腔内放置化疗药顺铂注射液80 mg后并夹管。

2.2.1.3 术中标本管理 本组手术术中切取标本较多，10～20组不等，切下的肿瘤及淋巴结用弯盘接递，不得用手直接接取，淋巴结放置在湿润纱布上，并排列整齐。手术医生切取1个标本，器械护士与手术医生核对标本名称后及时交给巡回护士，护士及时将标本装入标本袋，即每切除1个立即装袋[6]，标本袋上对号填写病区、床号、姓名、住院号、年龄、性别及标本组织名称，防止手术时间长致交接班不清或标本丢失；护士根据标本的大小来选择相应的标本袋，避免发生小标本装入大容器中难以发现甚至遗失的现象；对术中取下的标本不需送检的，要与手术医生仔细核对确认方可丢弃，避免造成纠纷或者手术台上医生专注手术，取下的淋巴结与手术室护士交接不清。手术结束后，护士在手术间内将标本交接给手术医生，手术医生核对正确后在手术标本交接本上签名，由手术医生存放于指定标本间。本组手术器械与巡回护士严格执行标本管理制度，均未发生标本遗失或错记名称现象。

2.2.1.4 脾切除的配合 本组有10例卵巢癌患者大网膜脾曲黏液团块与脾蒂粘连并包绕脾脏下极，并与横膈粘连封闭，20例患者脾门处有2～5 cm大小的结节。故做脾切除时，首先要用悬吊拉钩牵开充分暴露脾脏，处理脾脏下极易出血,器械护士准备好0/4prolene血管缝线；在分离脾脏与横膈粘连部位时，器械护士准备好0/3爱惜康线缝合横膈剥离面；处理脾门结节时，操作者勿损伤胰尾组织，结扎时用1#细丝线，切除后在脾窝放置1根引流管，便于术后观察是否有出血。

2.2.2 巡回护士配合

2.2.2.1 加强术中观察 放腹水时保持吸引器通畅并及时更换吸引器瓶，防止腹水倒吸进墙式吸引器内；本组手术切除范围广，创面广泛渗血，同时又有大量腹水的吸除，术中患者失血、失液较多，因此密切观察患者生命体征变化及手术进展，及时提供台上所需物品；关注吸引器瓶内的出血量、术中撤下的纱条及盐水巾及时摆放在清点区域，正确估计术中出血量，备好加温输血仪，及时补充足够的血容量和液体，本组1例患者由于术中持续性出血，引起血压降低，经及时取血，使用加温输血仪输血，升压治疗后好转；术中改变手术床的高度（取头低足高位），提醒器械护士检查托盘的高度，勿靠压在患者的膝部；同时术中截石位患者注意观察体位的保持情况，禁止手术医生将手臂长时间置于患者膝关节部位，造成患者腿部的受压[7]，本组患者术后回访无不适主诉。本组20例患者中仅1例术中有低血压情况，其他手术患者病情稳定，均顺利完成手术。

2.2.2.2 术后处理 腹腔内放置化疗药者，夹管部位做好标记，在交接单上做好记录；护送患者离室时将输液管、引流管、尿管等妥善固定，防止扭曲、受压、折叠、连接管脱开；未夹管者，在手术室内复苏时注意观察引流管内引流液的情况，以便及时发现出血情况。本组2例出血患者分别于术后7 h和16 h由监护室护士发现2根腹管引流液增多，考虑腹腔内出血，予以开腹探查止血，术中见盆腹腔广泛渗血，与脾切除手术操作不相关，术后患者恢复良好。因此，卵巢癌合并脾切除患者回重症监护室观察时，需提醒监护室护士密切观察患者生命体征变化，注意血常规、生化筛查、凝血四项、血气分析变化及中心静脉压的监测，注意观察腹腔引流液情况，发现异常情况及时汇报主管医生，进行对症处理。

3 小结

卵巢癌术后残留灶的大小是影响预后的重要因素[8]，卵巢癌细胞减灭术合并脾切除达到理想的肿瘤细胞减灭。通过20例手术配合，笔者认为此手术时间长、范围广，术中切取标本多，因此该手术人员应具备一定的相关知识，术前做好充分准备，包括精神、身体状况，术中严格执行无菌无瘤技术操作，并且保管好术中标本;术中渗血渗液多，使用的纱条及盐水巾相对较多，护理人员严格执行清点制度，器械护士传递器械要敏捷，巡回护士加强术中管理，以保证整个手术顺利进行。

[1]Morrow C P,Curtin J P.妇科肿瘤手术学[M].沈阳：辽宁教育出版社,1999：528.

[2]Miller B E,Pittman B,Strong C.Gynecologic Cancer Patients Psychosocial Needs and Their Views Oil the Physicians Role in Meeting Those Needs[J].Int J Gynecol Cancer,2003,13(8)：111-119．

[3]林诊平.温热蒸馏水在肿瘤根治术中的制备及应用[J].医学文选,2000,19(3)：326-327.

[4]闫 丽,詹艳梅.无瘤技术在手术中的操作体会[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(12)：1658.

[5]赵 蕊,扬 华,顾玮瑾,等．我国恶性肿瘤手术中无瘤操作技术的进展[J]．中华护理杂志,2007,42(8)：720-732.

[6]舒冬利,陆利萍.手术标本程序化管理[J].中华护理杂志,2009,44(6)：546-547.

[7]沈惠青.卵巢癌细胞减灭术合并肠切除的手术配合[J].中国实用护理杂志,2009,25(5)：16.

[8]朱笕青,陈雅卿,羊正炎.卵巢癌细胞减灭术中直肠切除吻合的探讨[J].实用肿瘤杂志,2005,20(3)：243.