解红文，冷晓辉，甘荣燕，戎美清

（江苏大学附属第四人民医院，江苏 镇江 212001）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上，现已被确定为脑卒中患者的一种主要且频繁发生的并发症[1]。脑卒中患者防跌倒的关键在于干预措施和健康的行为方式，而患者行为方式的改变被认为是衡量脑卒中健康教育成功与否的标志之一。我院以往的健康教育虽然取得一定的成效，但往往停留在知、信阶段，行为的干预没有引起足够的关注。有研究表明，使用行为模式架构的健康教育更能促进患者的行为改变[2]，为给行为改变提供量化的衡量指标，笔者在复发脑卒中患者的管理和教育中应用阶段性改变模式，以护士的教育和督促作为干预手段，从住院开始帮助脑卒中患者提高防跌倒能力，建设安全的居家环境，降低跌倒的发生，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月—2013年6月在我院神经内、外科住院的复发脑卒中患者172例，患者的诊断均符合1995年全国第4次脑血管病会议制定的标准[3]，并且均经头颅CT和MRI证实，且存在肢体功能障碍，意识清楚，生命体征及病情稳定，具有自主意识。排除标准：患有严重心脏病、严重肝肾功能障碍、恶性进行性高血压、严重的认知功能障碍等。参加本研究的对象及其家属知情同意，并签署知情同意书，且研究获得医院伦理委员会批准。将患者根据随机数字表分为干预组及对照组，干预组87例，男 48 例，女 39 例，年龄（62.18±9.24）岁；对照组85 例，男 49 例，女 36 例，年龄（64.35±10.53）岁。 两组患者年龄、性别、婚姻、文化程度、瘫痪部位、日常生活功能量表评分等方面差异无统计学意义具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 成立行为干预小组 在神经内外科及社区成立由医生、康复治疗师及护士组成的行为干预小组，小组成员经统一培训。采用问卷调查的方法，由研究者和责任护士说明研究方法、目的和意义，在患者住院1周内进行心理、肌力、有无跌倒、防跌倒知识等5个方面评估，并填写患者一般资料,出院前明确患者需求；对干预组患者实施阶段性改变模式行为干预，对照组患者给予常规出院、防跌倒及康复训练指导。

1.2.2 阶段性改变模式行为干预方法 在患者住院及出院后6个月内实施阶段性改变模式行为干预，包括无意图期、意图期、准备期、行动期和维持期干预，评估患者所属阶段实施相应干预措施；出院3个月内每隔2～3周进行家庭访问，以后每个月随访1次；一对一进行宣教，制订教育方案，如针对性的健康教育与指导、功能训练、安全的居家环境、遵医嘱用药、每阶段行为改变要求等；鼓励患者回院交流心理、运动、饮食等情况。

1.2.2.1 无意图期 本阶段特点是患者对脑卒中跌倒缺乏认识，因此通过科室举办防跌倒知识讲座和个体化康复指导，告知患者跌倒的危害性、安全的居家环境可防止跌倒的发生，激励患者产生自主改变家居环境和安全康复训练的愿望；同时提供防跌倒手册、相关知识培训以及如何从家人处得到支持的方法等，第1次干预时间不可过长及内容过多，本阶段干预次数为5次。

1.2.2.2 意图期 处于本阶段的患者有进行康复训练，改善居家环境设施的意愿，但因为经济的影响，存在改与不改，正确与不正确的矛盾心理。此阶段护士注意倾听患者的想法，建立良好的护患关系，从生理、心理、社会文化等多层面了解和评估患者，找出可选择的环境改善方案，分析解决妨碍环境改变的问题，突出环境改善后带来的好处，提供进行环境改造和训练改变的设想和计划，鼓励患者家人参与解决妨碍患者安全训练的问题，切忌操之过急，缺乏耐心，本阶段干预次数4次。

1.2.2.3 准备期 针对不同患者的实际情况，制定安全运动计划及家居环境改造计划，此阶段强调与患者及其家人的合作，讨论容易引起跌到的环境因素，商讨现实的解决办法，告知患者护士会随时提供支持和帮助，本阶段干预次数3次。

1.2.2.4 行动期 住院期间护士每日固定时间健康教育，认可患者做出的改善和努力。患者出院后，护士以家访和电话随访的形式检查、监督患者的康复训练进展及家居环境改造情况，巩固患者已进行的行为改变，制定强化训练方案，同时还重视与患者家人的沟通指导，对患者取得的进步，及时给予赞扬，本阶段干预次数7次。

1.2.2.5 维持期 此阶段肯定患者的决心和做出的努力，对已进行的家居环境改造给予正面评价。尽管康复训练改变给脑卒中患者带来益处，但患者仍需反复接受有效帮助，才能长期维持正确行为。随着时间的推移，肢体恢复速度会缓慢，特别要与患者及家人讨论坚持长期安全训练的重要性，建立安全、健康的生活模式，本阶段干预次数2～3次。

1.3 观察指标 两组患者均于出院后1个月、3个月、6个月进行电话随访、收集资料，比较出院6个月内跌倒发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5对数据进行处理，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

出院6个月干预组失访5例，发生跌倒5例；对照组失访9例，发生跌倒16例，两组失访患者一般资料差异无统计学意义，跌倒发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.412，P=0.011）。

3 讨论

3.1 阶段性改变模式行为干预用于复发脑卒中患者防跌倒的机理分析 马红颖等[4]认为健康教育是降低跌倒发生率的最有效措施。健康教育的目的是帮助人们建立良好的健康行为，是连接卫生知识与行为改变的桥梁。如果脑卒中健康教育只注重向患者灌输知识，以患者掌握知识的多少作为衡量教育效果的标准是远远不够的。很多患者虽然掌握了不少防跌倒知识，但在行为改变上做的并不理想。复发脑卒中患者已经在运动、防跌倒举措上形成一些个体经验，要使他们重新学习正规康复技能及拆除原有家居设施是一件很难的事情，为此我院有计划、有步骤地将阶段性改变策略应用于复发脑卒中患者从住院到出院后的健康教育和康复训练行为改变中。依据干预对象所处不同的行为阶段及与之相应的心理需求，设计干预方案，指导危险行为的干预。在患者掌握防跌倒、安全康复训练知、信的基础上，建立安全的行为模式。让患者通过病区防跌倒设施存在的感性认识和患者住院期间对防跌倒设施使用的亲身体验中，不断强化安全行为改变的意识。

3.2 阶段性改变模式行为干预用于复发脑卒中患者防跌倒的效果分析 阶段性改变模式根据患者对行为改变的意愿，把行为的发生和改变分成5期，即无意图期（“我没有想过改变”）、意图期（“我正打算改变，但依然不确定”）、准备期（“我正准备进行改变”）、行动期（“我正在改变”）和维持期（“我已经改变了一些”）。现已被广泛用于多种慢性病的行为干预中[5]，其意义在于为行为改变提供一个量化的衡量指标，主张任何患者不管当时意愿如何，对某项行为均有可能通过他人帮助，由无意图期进入行动期和维持期。医护人员仔细评估患者，确定他们处在哪一期，同时结合患者的个体情况采取不同的策略，制定患者能达到的目标，帮助患者改变行为并维持健康行为。例如，处于无意图期阶段的患者因没有改变居家环境设施的意愿，可能对健康教育资料及防跌倒知识讲座不重视，也有可能因传统干预未照顾到其需求而表现为不配合。我院通过科室举办的各种讲座，其他患者成功经验等，让患者相信在安全的居家环境下康复训练是行之有效的。在意图期正确评估患者的矛盾心理，教育脑卒中患者初步了解防跌倒的知识，意识到跌倒的严重性，正确康复训练的要领，给予直接的支持。准备期及行为期应用了行为转变模型中的自我评价、关系帮助、基于问题的学习、自我效能等理论进行教育和培训干预，使脑卒中患者掌握相关技巧，并应用问题解决训练疗法，增进脑卒中患者解决问题的能力，建立良好的人际关系和积极地社会适应能力，提高生活质量。维持期的培训措施，针对遇到的困难要给予指导和鼓励，帮助灵活处理问题，防止脑卒中患者自我效能不足而不能维持已建立的健康行为。有研究显示，脑卒中患者在急性活动期、康复治疗阶段、返回社区生活中有过跌倒的概率为14.0%～64.5%，24.0%～47.0%和37.5%～73.0%[1，6-8]。本研究中干预组患者应用阶段性改变模式行为干预在出院6个月内跌倒率为6.1%，低于对照组和相关研究报道。

3.3 护理人员参与复发性脑卒中患者阶段性改变模式行为干预的机理分析 阶段性改变模式对降低复发脑卒中患者跌倒的发生是行之有效的，护士参与健康教育的传递过程对患者来说是最佳选择，因为他们可以花费更多时间和精力，且具有专业的背景来提供最佳的护理和教育[9]。本研究通过注册护士对复发脑卒中患者进行分阶段教育和培训干预，帮助复发脑卒中患者掌握防跌倒知识和安全训练环境的重要性；养成了积极健康的生活态度，学会应用问题解决疗法的方法和技巧，建立正常的人际交流及健康的行为模式；使干预组患者跌倒发生率低于对照组。

综上所述，阶段性改变模式行为干预应用在复发脑卒中患者中，是有效预防脑卒中患者跌倒的方法。研究结果为复发脑卒中患者健康教育提供了值得参考的信息，因大多数患者康复期居住于家庭，建议今后将此模式推广到社区应用，以全面降低脑卒中患者的跌倒风险。同时，由于本科研选取的样本局限于医院附属社区，样本量相对少；未对患者进行平衡、认知、视野等神经功能状态的监测，后续研究有待扩大样本量，开展脑卒中患者健康行为对复发因素的监测，并通过追踪随访获得其后期康复指标，这将对阶段性改变模式行为干预的临床应用提供更加科学客观的依据。

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[7]Lau A.Possible Factors of Falls in Elderly Patients[J].Hong Kong Nurs J,1995,69(5)：33-35.

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