韦克 黄仕英 黄泽汉 韦忠良

FESS手术时间较长，加之鼻腔解剖结构较复杂，鼻部血管较丰富，术中可能出现较多出血量，且术中常出现术野不清现象，容易影响手术进程。临床研究发现控制性降压技术可有效减少患者失血，为手术的进行创造良好的条件，且有利于患者术后恢复和减少相关并发症的发生。目前，临床上异氟醚控制性降压是临床上常用的控制性降压方法。术后认知障碍(POCD)是指临床上患者手术经过反复多次神经心理测试，精神错乱、焦虑、记忆力等基本认知功能出现了不同程度的损害［1］。POCD可在术后数天或数周发生，严重影响患者生活和工作质量。目前认为术中低血压是造成术后POCD的原因之一［2］。因此全面了解异氟醚控制性降压对术后患者认知的影响，有助于临床上了解异氟醚控制性降压的安全性和可行性，对POCD的发生和预防有重要的意义。本组就对40例行FESS手术的老年患者行控制性降压，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2012年9月收治的80例择期行FESS手术老年患者，ASA分为均为Ⅰ～Ⅱ级，其中男46例，女34例;年龄60～71岁，平均(64.6 ±5.4)岁;体重 55 ～85 kg，平均体重(63.2±7.5)kg;受教育年限8 ～15 年，平均受教育年限(10.5±3.5)年。所有患者均排除精神病及中枢神经系统病史、术前存在认知障碍者、长期服用镇静药、抗抑郁药者、有活动性炎症者、不能明确表达意思者。所有患者依据随机数字表法，分为控制性降压组和对照组，每组40例，2组患者在性别比、年龄、ASA分级、体重、受教育年限等一般资料上无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均采用相同的麻醉诱导方案:静脉注射咪达哇仑0.1 mg/kg，丙泊酚 1.5 ～2.0 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，顺阿曲库胺 0.15 mg/kg。气管插管后行机械通气，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～12 ml/kg。连续监测动脉血压。术中采用丙泊酚4～6 mg/kg，顺阿曲库胺0.5 mg/kg维持麻醉，并且间断追加芬太尼0.05～0.1 mg。对照组不施行控制性降压，并维持MAP波动小于基础值的±10%。控制性降压组于手术开始10 min后行异氟醚控制性降压，逐渐调整异氟醚浓度，使MAP较术前基础值下降幅度25% ～30%，并不低于55 mm Hg，降压时间为40 min。

1.3 观察指标 控制性降压组分别记录麻醉前(T0)，手术开始后降压前(T1)，开始降压时(T2)，降压达到预期水平时(T3)，降压后30 min(T4)，停止降压时(T5)，停止降压后30 min(T6)MAP，HR。

对照组记录麻醉前(T0)，手术开始后10 min(T1)，手术开始后15 min(T2)，手术开始后30 min(T3)，手术开始后60 min(T4)，手术结束时70 min(T5)，手术结束后30 min(T6)的 MAP，HR。

2组患者均于术前及术后24 h采用简易精神状况量表(MMSE)对患者进行认知功能评分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 控制性降压组患者在T3、T4、T5时MAP下降幅度为24% ～29%，较T0明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组在各时间点MAP无明显变化，无统计学意义(P＞0.05);控制性降压组患者在T3、T4、T5、时HR较T0明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组各时间点HR差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 控制性降压组和对照组MAP、HR对比n=40，±s

表1 控制性降压组和对照组MAP、HR对比n=40，±s

注:T0 比较，*P ＜0.05

项目 组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mm Hg) 控制性降压组 94.50 ±6.65 91.20 ±8.49 92.24 ±7.19 69.15 ±6.31* 68.25 ±5.68* 67.38 ±5.17*92.35 ±8.14对照组 96.57 ±9.21 94.59 ±9.49 95.55 ±9.98 96.47 ±8.25 96.38 ±8.57 96.03 ±8.54 92.67 ±6.37 HR(次/min) 控制性降压组 75.17 ±8.79 71.43 ±8.82 74.18 ±8.68 82.05 ±9.47* 81.75 ±8.16* 80.85 ±8.25* 74.35 ±7.85对照组 76.15 ±11.45 74.05 ±11.65 75.65 ±11.60 76.15 ±11.77 76.45 ±10.89 75.75 ±11.65 75.30 ±11.12

2.2 控制性降压组和对照组患者术前均无认知障碍，手术后24 h，2组MMSE评分均较术前有降低，差异有统计学意义(P＜0.05);2组患者术前、术后24 h MMSE评分差异无统计学意义(P＞0.05)。控制降压组术后24小时认知障碍发生率与对照组认知障碍发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 控制性降压组与对照组MMSE评分及术后POCD发生率比较n=40，±s

表2 控制性降压组与对照组MMSE评分及术后POCD发生率比较n=40，±s

注:与术前比较，*P ＜0.05

组别 术前MMSE评分术后MMSE评分术后发生POCD［例(%)］控制性降压组 29.35 ±0.74 23.83 ±1.84* 13(32.5)对照组 29.55 ±0.68 24.57 ±1.31* 10(25.0)

3 讨论

异氟醚是一种控制性降压的常用药物，具有明显的扩张血管作用，随着吸入浓度增加。有研究报道称，在鼻内窥镜手术中，当降压程度达30%时，能有效减少患者术中出血，降低输血的机率［3］。异氟醚能有效降低体循环和肺循环血管的阻力，产生低血压，但并未影响心输出量，并且能降低心脏后负荷，可有效保护心肌［4］。本组观察发现，控制性降压组在T3～T5时间段，MAP未出现明显波动，心电图亦未出现心律失常，生命体征平稳，在停止降压后，也未出现反跳性高血压。因此，可以认为异氟醚在临床短程降压过程是安全有效的。但是本组亦发现，患者在T3～T5时间段HR出现增高。异氟醚以降低外周血管阻力来达到降低血压的目的，在这过程中，会导致心输出量的下降，从而诱发血中儿茶酚胺的增加，适应性的增加心率，以维持心输出量。另外，控制性降压可能会激活交感-肾上腺髓质系统，诱发增加血中儿茶酚胺［5］。这些因素均能导致心率变快。

目前，临床上老年人POCD的发生率较高，调查研究发现60岁以上的患者发生POCD的概率为25.8%。本组采用简易精神状况量表(MMSE)评判患者术前术后认知影响，有研究表明，MMSE诊断POCD的漏诊率为7.3%，误诊率为14.9%，特异性为85.1%，准确性为85.6%，敏感性为 92.7%［6］。本组研究发现，术后24 h，2组患者MMSE评分均较手术前有明显降低，表明手术麻醉对患者术后认知有一定的影响，这和其他研究结果［5－7］相一致。2 组间术前、术后 24 h MMSE和POCD发生率对比无明显差异。以往研究认为，术中低血压对术后24 h MMSE评分有影响，但仍有一些研究结果表明，术中低血压并未对患者知觉和短期记忆力造成影响，术中低血压与POCD发生率亦无显著相关性［7］。

患者术后24 h MMSE评分降至最低点，随后开始逐渐恢复，一般认为术后7 d可恢复正常水平，此为一过性POCD。本组观察发现，异氟醚控制性降压并未增加患者POCD的风险。对于正常体温的患者，控制性降压的安全限度在50～55 mm Hg，此时大脑仍具备调节血流量的作用，本组将血压控制在下降30%，仍高于55 mm Hg，有效避免脑缺氧缺血的发生，这也是本组POCD发生率未明显升高的原因之一。

目前国内外很少有对异氟醚控制性降压影响患者FESS术后认知功能的报道，本组研究结果认为，异氟醚控制性降压，在降压幅度达30%时，能较好的满足临床需要，并未增加POCD的发病率。但增加降压时间或者增加降压幅度是否会增加POCD的发生率仍需要进一步研究。

1 杭燕南，李兴，文大翔.术后认知功能障碍研究的新进展.2008年中华医学会全国麻醉学术年会，2008.589-593.

2 Antonsson JB，Boyle CC，Wang H，et al.Validation of tonometric easurement of gut intramural pH during endotoxemia and esenteric occlusion in pigs.Am J Physiol，1990，259:6519-6526.

3 焦赫娜，任飞.不同方法控制性降压对鼻内镜手术患者内脏灌注及术中出血量的影响.南方医科大学学报，2009，29:1163-1165.

4 高芳，张月英.瑞芬太尼与异氟醚对老年患者全麻术后认知功能影响的比较.徐州医学院学报，2005，25:294-296.

5 Mitchell SJ，Pellett O，Gorman DF.Cerebral protection by liocaine during cardiac operations.Ann Thorac Surg，199，67:1117-1124.

6 徐仲煌，任洪智，黄宇光，等.控制性降压期间脑组织血流及氧供需平衡状况的临床研究.中国医学科学院学报，2000，22:360-363.

7 廖惠花，杨柳清，莫坚.术中低血压对老年患者术后早期认知功能的影响.临床医学研究，2008，25:1039-1041.