姜 磊,桑 飞,宋建宽,徐红军,刘青柏

(涟水县人民医院骨科，江苏 涟水223400)

肱骨髁间骨折属于复杂关节周围骨折之一，多为高能量损伤的关节内骨折，骨折常为粉碎性，内、外髁骨折块多有明显旋转移位，肱骨远端解剖位置较深，很难充分暴露受伤组织，如处理不当将严重影响肘关节功能，因此良好的复位、坚强的固定及早期功能锻炼是肘关节功能恢复所必备的条件。采用非手术治疗很难获得满意的复位和牢固的固定，近年来，临床上提倡通过内固定术治疗肱骨踝间骨折。本研究对24例肱骨髁间C2、C3型骨折进行手术治疗，观察临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择涟水县人民医院2010年5月至2013年1月收治的行尺骨鹰嘴截骨双锁定板固定治疗的肱骨髁间粉碎性骨折患者24例，其中，男13例、女11例，年龄19～73(41.7±2.3)岁，左侧14例、右侧10例。致伤原因：摔伤13例，车祸10例，高处坠落伤1例。其中，1例合并正中神经及桡神经损伤。术前行肘关节CT三维重建，按照AO分型C2型9例，C3型15例。

1.2手术方法 患者采用臂丛麻醉或全麻，取仰卧位，上气囊止血带，常规消毒铺巾隔离，取肘后路正中弧形切口入路，在肱骨内上髁后侧尺神经沟内，对尺神经松解并加以保护，距尺骨近端约2 cm处行尺骨鹰嘴“V”形截骨，提起截骨块肱三头肌肌腱，暴露骨折端，清除断端瘀血，充分显露骨折断端，全面了解骨折及周围组织损伤情况；将碎骨块准确复位，尤其是滑车和肱骨小头，用多枚克氏针临时固定，滑车宽度丢失者取髂骨植骨，尽量解剖复位，用一枚松质骨螺钉固定髁间骨折，然后复位髁上骨折，选择合适长度将锁定接骨板分别安放于肱骨内侧柱背侧及肱骨外侧柱外侧，钻孔后锁定钉固定，鹰嘴复位做克氏针张力带固定；术中X线透视骨折及内固定位置佳、肘关节被动活动时可予以尺神经前置，缝合切口。术毕予以“鸡尾酒”(生理盐水100 mL+罗哌卡因150 mg+吗啡5 mg+甲泼尼龙40 mg+肾上腺素0.3 mg混合液)关节切口周围局封，以减轻切口疼痛。

所有患者术毕放置引流，术后24～48 h拔除引流管；切口常规换药；术中、术后常规防感染，消肿，拔管后行X线摄片复查，术后4、8、12周、6个月、1年定期随访复查X线片。

1.3评价标准 术后功能采用Cassebaum肘关节评分标准[1]。优:伸肘<15°，屈肘>130°；良:伸肘<30°，屈肘>120°；可:伸肘<40°，屈肘>90°；差:伸肘>40°，屈肘<90°。

2 结 果

本组24例患者均获得6～18个月的随访，结果骨折全部愈合。Cassebaum评分标准评价肘关节功能：优13例，良7例，可4例，优良率为83.3%。术前并发症中神经及桡神经损伤1例患者，经神经营养药应用，术后2个月左右症状恢复。

典型病例为1例45岁女性患者，外伤致左肱骨髁间C3型骨折，术前、术后X线摄片显示解剖复位，较稳定固定(图1～2)。

图1a 侧位 图1b 正位 图2a 侧位 图2b 正位

图1肱骨髁间粉碎性骨折患者女性，45岁，术前X线片图2肱骨髁间粉碎性骨折患者女性，45岁，术后X线片

3 讨 论

尺骨鹰嘴截骨入路的优点:①对骨折部位充分暴露，视野良好，利于直接观察肱骨远端前方关节面损伤情况，方便骨折的复位固定，特别适合于C2、C3型肱骨髁间骨折的整复操作[2-3]；②不破坏肱三头肌的连续性，避免了大面积肌肉断面引起的伸肘装置肱骨远端周围粘连，减少了术后肘关节僵硬度；③术后完整的伸屈肘动力装置为尽早进行肘关节功能锻炼创造了条件[4]。缺点:不易取出内固定物，人为造成另一部位的骨折，且操作不当会损伤关节面软骨，加重肘关节损伤，截骨处骨折不愈合及内固定松动，增加肘关节发生创伤性关节炎的概率[5]。

对鹰嘴截骨时应注意：①截骨部位应位于缺乏软骨、术后不易造成创伤性关节炎的尺骨鹰嘴切迹中点[6]；②为保证鹰嘴骨折关节面的解剖复位，用克氏针截骨前在鹰嘴处钻2个骨隧道以备复位鹰嘴骨折时参照；③为减少骨不连，增加骨面接触和再固定时的稳定性，最好采用呈尖端朝下的“V”型截骨。本组病例可充分感受良好的视野，为复位固定创造了条件。术中严格手术操作，谨慎规避注意事项，无另处骨折发生无肘关节损伤加重等不良反应。术毕放置引流管，术后换药、消毒、随诊复查，所有患者均恢复良好。

手术行双钢板固定肱骨髁间C2、C3 型骨折技术已成为共识，双钢板固定更牢固[7]。双锁定接骨板固定对肱骨远端骨质疏松或粉碎骨折比双重建钢板固定在前后屈曲和剪切负荷试验中稳定性要高。双锁定接骨板和骨接触面之间保持一定的距离(2～3 mm)，接骨板和骨接触面之间的压力明显降低，对骨膜血供的影响非常小，可促进骨折的愈合，降低坏死及骨不连的发生率[8]。对肱骨髁间C2、C3型骨折应尽可能复位关节端骨折，克氏针临时固定后选用锁定钢板放置在肱骨下端内外侧柱，术中根据骨折稳定情况可保留克氏针加强固定，大多能满足早期功能锻炼固定效果。本组24例肱骨髁间粉碎性骨折的患者均采取尺骨鹰嘴截骨双锁定板固定治疗，术后随访6～18个月，全部骨折愈合。根据Cassebaum评分标准评价肘关节功能，优良率达83.3%。术前并发神经及桡神经损伤的1例患者，经神经营养药应用，术后2个月左右症状恢复，说明采取尺骨鹰嘴截骨双锁定板固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折效果可观。

术后嘱患者早期主动、规律的屈伸功能练习，逐渐增加活动范围，不强调肘关节被动功能锻炼，可防止关节粘连，促进关节软骨再生和修复行[9-10]。本组患者术后24～48 h即进行锻炼，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能；考虑术后疼痛会影响肘关节功能锻炼，术毕常规予以“鸡尾酒”切口周围局封，以减轻切口疼痛，便于术后24 h进行肘关节功能锻炼。从随访情况来看，功能恢复比较满意。

综上所述,经尺骨鹰嘴截骨入路双锁定接骨板治疗肱骨髁间C2、C3 型骨折，临床疗效较好，容易被患者接受。但双锁定板价格偏高，对部分患者还要酌情选择使用。

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