郭玉芳孙文青

（1 河南洛阳市洛龙区龙门镇卫生院，河南 洛阳 471000；2 河南科技大学第二附属医院，河南 洛阳 471000）

白芍总苷联合甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎及对血清TNF-α、IL-17水平的影响

郭玉芳1孙文青2

（1 河南洛阳市洛龙区龙门镇卫生院，河南 洛阳 471000；2 河南科技大学第二附属医院，河南 洛阳 471000）

目的 评价白芍总苷联合甲氨蝶呤对银屑病关节炎的临床疗效及血清TNF-α、IL-17水平的影响。方法 24例银屑病关节炎患者予白芍总苷与甲氨蝶呤治疗，8周后进行临床疗效指标评价，包括银屑病皮损面积和严重程度（PASI）评分、关节肿胀及压痛数、炎症指标如红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）变化等，检测治疗前后血清TNF-α、IL-17水平，并与15名正常健康人作比较。结果 治疗结束后各项疗效指标较治疗前均有所好转（P＜0.05）。治疗前患者血清TNF-α、IL-17水平和正常组比较均显著升高（P＜0.05），治疗后血清TNF-α、IL-17水平与治疗前比较显著下降（P＜0.05）。结论 白芍总苷联合甲氨蝶呤对银屑病关节炎具有明显的临床效果，其作用机制与调节体内TNF-α、IL-17水平有关。

银屑病关节炎；白芍总苷；肿瘤坏死因子；白细胞介素

银屑病关节炎（PsA）是一类与银屑病相关的炎症性关节病，可导致关节畸形，影响患者生活质量。研究显示，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与白细胞介素17（IL-17）等相关细胞因子在PsA的发生发展过程中具有重要的作用[1]。白芍总苷、甲氨蝶呤具有抑制免疫，控制关节炎症等作用，二者联合应用已广泛应用与类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病的治疗[2]。本研究就白芍总苷联合甲氨蝶呤对PsA的临床疗效以及相关细胞因子的影响进行初步评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2012年10月至2013年10月住院或门诊的24例银屑病关节炎患者，诊断均符合2006年银屑病关节炎CASPAR 分类标准，其中男18例，女6例，年龄20～48岁，中位年龄36岁，病程2～20年，中位病程7年，均无肝、肾、心脑血管系统等严重原发性疾病。正常健康对照组15例均选自我院体检中心，其年龄、性别与患者组相匹配。

1.2 治疗方法：所有患者予口服白芍总苷胶囊（商品名：帕夫林）0.6克/次，3次/天，甲氨蝶呤片10毫克/周，所有患者均合用一种非甾体抗炎药（双氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬等），疗程共8周。

1.3 观察指标及评分：采用银屑病皮损面积与严重程度指数PASI评分标准[3]，对所有患者进行治疗前后的PASI评分。计数治疗前后压痛关节及肿胀关节，检测红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）等炎症指标。

1.4 细胞因子检测：所有患者于治疗前后常规静脉采血，离心收集血清，-30 ℃保存备用。根据试剂盒说明操作进行检测TNF-α、IL-17 水平。

1.5 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件，组内前后比较采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验。组间比较采用独立样本t检验。所有统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结 果

2.1 疗效评价：观察结束后，患者治疗前PASI评分为（12.6±3.3），治疗后评分降低为（4.7±2.5），前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其他疗效指标如肿胀关节数、压痛关节数均较治疗前显著下降（P＜0.05）。治疗前CRP平均水平为（18.5±8.4）mg/L，治疗后平均水平为（6.1±3.2）mg/L，二者之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。ESR平均水平也表现出类似趋势（表1）。

2.2 细胞因子水平检测：PsA患者血清细胞因子水平含量显示，治疗前血清TNF-α水平均值为（69.5±10.9）pg/mL，而正常健康组TNF-α水平均值为（26.1±5.4）pg/mL，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；血清IL-17水平在PsA患者也显著高于健康人对照组（P＜0.05）。PsA患者治疗后，血清TNF-α、IL-17水平分别为（32.1± 6.2）pg/mL、（27.1±9.4）pg/mL，与治疗前比较均明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨 论

PsA的银屑性皮损和关节炎症状给患者的工作和生活带来巨大的痛苦。本病病因和发病机制仍不清楚，研究发现患者体内免疫功能紊乱，T辅助细胞亚群的活化及相关细胞因子分泌异常在PsA的发生发展过程中起着重要的作用[4]。研究显示，PsA患者的滑膜、血液、皮损部位均发现TNF-α水平的升高，且多个临床观察显示，TNF-α拮抗剂可以改善PsA患者的皮损与关节炎性症状[5]。IL-17是新近发现的Th17细胞分泌的主要因子，当体内出现炎症时，Th17细胞产生的IL-17有效介导了前炎性反应。研究显示，IL-17作为一种重要的促炎因子，在包括银屑病在内的多种自身免疫性疾病的发病过程中发挥作用，且与TNF-α共同作用加重炎性反应，促进关节破坏[6]。

白芍总苷是从中药白芍中提取的多种糖苷类物质，具有抑制炎症、调节免疫作用。同时研究发现，白芍总苷的多种有效成分的对自身免疫发生发展过程中的多个环节具有明显调节作用。相关实验研究表明白芍总苷能有效改善大鼠胶原性关节炎滑膜细胞的超微结构，抑制滑膜细胞过度分泌IL-1、TNF-α等多种炎性因子[7]。另外一项研究显示白芍总苷可能通过抑制Th17细胞群的活化，调节体内免疫代谢，减轻大鼠实验性结肠炎的损伤[8]。临床研究亦证实白芍总苷对强直性脊柱炎、类风湿关节炎等治疗有效，并可降低血清中IL-6、IL-10和TNF-α等细胞因子水平。甲氨蝶呤是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，可通过引起活化的T细胞凋亡和活化的T细胞克隆缺失，抑制炎性细胞因子如IL-2、IL-6等，使环氧化酶和过氧化酶产物减少。临床研究显示甲氨蝶呤对类风湿关节炎及银屑病皮肤病变均有较好疗效。然而，白芍总苷联合甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎临床是否有效且治疗过程中对TNF-α、IL-17细胞的影响如何，笔者尚未见报道。

表1 24例患者治疗前后疗效指标比较

本研究结果显示PsA患者和正常健康人群比较血清细胞因子TNF-α、IL-17水平明显升高，说明TNF-α、IL-17可能参与了PsA的发病发展过程，这与以往的研究结果一致。临床疗效显示，治疗后PASI、关节炎数以及实验室炎症指标均较治疗前明显好转，说明白芍总苷联合甲氨蝶呤治疗PsA可以较好的改善患者的临床症状。对比PsA患者治疗前后血清TNF-α、IL-17等细胞因子水平，发现治疗后均较治疗前明显下降，这也进一步证实了TNF-α、IL-17在PsA病程进展中的重要作用，同时表明白芍总苷联合甲氨蝶呤可能通过调节TNF-α、IL-17等细胞因子血清水平，纠正体内细胞免疫紊乱，从而有效地治疗PsA。本研究样本量较少，对于长期用药的安全性还有待进一步观察。

表2 各组血清TNF-α、IL-17水平检测

[1] Arican O,Aral M,Sasmza S,et al.Serum levels of TNF-alpha,IFN-gamma,IL-6,IL-8,IL-12,IL-17,and IL-18 in patients with active psoriasis and correlation with disease severity[J].Mediators Inflamm, 2005,2005(5):273-279.

[2] 张源潮,孙红胜,潘正论.白芍总苷在风湿免疫病中的研究进展[J].世界临床药物,2010,31(8):65-66.

[3] Feldman SR,Krueger GG.Psoriasis assessment tools in clinical trials[J].Ann Rheum Dis,2005,(64 Suppl 2):65-68.

[4] Das RP,Jain AK,Ramesh V.Current concepts in the pathogenesis of psoriasis[J].J Leukoc Biol,2009,54(1): 7-12.

[5] 李静,李娟,朱俊卿.英夫利昔单抗治疗难治性银屑病关节炎临床观察[J].热带医学杂志,2012,12(5):593-595.

[6] 唐碧霞,唐福林.IL17与自身免疫性疾病关系的研究进展[J].基础医学与临床,2008,28(1):94-97.

[7] 朱蕾,魏伟,郑咏秋.白芍总苷对胶原性关节炎大鼠滑膜细胞的作用及机制[J].药学学报,2006,41(2):166-170.

[8] 王佐,吴正祥,杨九华,等.白芍总甙对大鼠实验性结肠炎Th17细胞相关因子的作用[J].世界华人消化杂志,2010,18(1): 84-88.

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