卢斌，罗科锋，蒋国强，陆继业，岳兵，史超路

颈椎硬膜外脓肿诊治分析

卢斌，罗科锋，蒋国强，陆继业，岳兵，史超路

目的探讨颈椎硬膜外脓肿的临床特点和治疗方法，以提高检出率和疗效。方法回顾性分析3例颈椎管内硬膜外脓肿患者的临床资料，观察记录其治疗前、治疗后4周、1年及2年的疼痛视觉评分（VAS），日本矫形外科学会评分法（JOA）评估患者神经功能情况。血指标化验、血培养及脓液培养检测其致病菌。结果手术均取得成功，其中2例患者行颈前路椎间盘切除减压融合术加脓肿清除，另外1例行保守治疗。术后患者VAS评分较术前均增加，血沉和血白细胞及中性粒细胞比率较术前明显好转，血培养及脓液培养结果均为金黄色葡萄球菌。结论硬膜外脓肿常见致病菌是金黄色葡萄球菌，应及时采取手术治疗以防止神经功能恶化。

硬膜外脓肿；颈椎

近年来硬膜外脓肿（SEA）发病率不断升高，可能与社会老龄化、静脉吸毒、脊柱内固定及椎管内外操作等相关。自发性SEA早期表现为剧烈颈痛，很容易被误诊，病情发展迅速，易发展为瘫痪甚至死亡。笔者回顾性分析3例硬膜外脓肿患者的临床资料，分析其发病特点、症状及治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2000年6月至2011年6月宁波大学医学院附属医院收治的3例颈椎SEA患者，均为中年男性，年龄41～54岁，中位年龄51岁，无外科手术或硬膜外麻醉置管或静脉长期用药等诱发因素。2例患者合并糖尿病，其中1例合并前期手指感染。所有患者均表现为明显的颈痛，1例出现一侧神经压迫症状，2例出现脊髓压迫不全瘫症状。入院时血常规检查，白细胞、中性粒细胞、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）及空腹血糖均较正常范围有所增加。所有患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 方法所有患者采取广谱抗生素静脉滴注治疗，观察并评估神经功能的变化，其中2例患者出现神经症状加重趋势，全麻下行单节段颈椎前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF）+颈椎管内脓肿清除术，术中抽取脓性液体行培养，术后给予降血糖及万古霉素抗感染治疗。1例患者神经功能未见明显恶化趋势，行血培养后，给予激素、万古霉素针剂等治疗。至血常规、ESR及CRP等化验连续2次正常后，停用抗生素并出院。手术治疗患者于术后第3天对患者行颈椎正侧位X线片和CT检查。并在出院后4周、1年及2年复查时拍摄颈椎MRI，用于评价患者术后颈椎管脓肿复发与否。

1.3 观察指标采用颈部及上肢疼痛视觉模拟评分(VAS)，日本矫形外科学会评分法(JOA)对患者术前、术后第4周、1年及2年的神经功能情况进行评估。X线片或MRI对比术前和术后即刻、术后1个月、1年及2年的情况，脓肿信号完全消失、椎体信号无异常即为治愈。

2 结果

所有患者均随访2年，MRI检查脓肿无复发，1例下肢后遗轻度乏力。出院后复查血沉和血白细胞及中性粒细胞比率正常；血培养及脓液培养显示金黄色葡萄球菌为其致病菌；JOA评分术前（11±6.1）分，术后4周（14±3.5）分，术后1年和2年均为（16±1.7）分，差异均无统计学意义（=2.0、1.9、1.9，均＞0.05）；VAS评分术前（8.3±0.58）分，术后4周、术后1年和2年均为（1.0±0.1），差异具有统计学意义（=22.0、22.0，均＜0.05）。

3 讨论

自发性SEA病例相当罕见，发生率在入院患者中占万分之1～2[1]。而颈段SEA较胸腰段SEA更少见[2]，Lasker等[3]认为颈椎SEA仅占所有SEA病例的12%。因症状不典型，常致诊治延误，出现神经系统不可逆损害甚至全身脓毒血症乃至死亡[4]。

SEA感染的发生一般通过临近部位感染、血行扩散和医源性感染，但30%～40%的病例并不能确定感染途径[5]。感染和患者的自身免疫力低下相关，常发生在中年或者老年患者[6]，及合并糖尿病、酒精成瘾、肝病等免疫抑制的患者[7]。本组2例合并糖尿病，其中1例血糖控制不佳，病情也相对危重。所有患者的ESR、血白细胞和中性细胞比率均升高，这有利于和普通颈椎病区别，也有利于和硬膜外血肿进行鉴别。另外，ESR是检验抗菌素治疗及外科手术治疗是否有效的一个标准。

金黄色葡萄球菌感染是最常见的细菌，大概60%的椎管内脓肿是金黄色葡萄球菌所致[8]。Huang等[9]的一组29例SEA，17例（58%）为甲氧西林敏感的金葡菌感染，12例为耐甲氧西林金葡菌感染。本组3例患者全部取得细菌培养，结果都是非耐药金黄色葡萄球菌感染，考虑为社区获得性感染。在等待细菌培养结果明确致病菌之前，凭经验首先考虑应用万古霉素治疗是正确的。

对于颈椎SEA的诊断，主要从无外伤却出现严重颈痛、发热、神经功能障碍寻找线索。本组SEA患者严重颈痛，VAS评分达到严重程度，为8～9分，一般的颈椎病颈痛常为4～6分[10]。吴文坚等[11]报道颈椎外伤骨折VAS评分平均为8.3分，可见颈椎SEA的疼痛度类似于骨折，与普通颈椎病的轻、中度颈痛不相类似。所以当患者没有任何外伤却出现无法解释的剧烈颈痛时，需要警惕SEA可能。发热症状是感染性疾病的重要标志性症状，但有学者统计无发热的SEA病例发生率可以达到45%[9]。1例患者入院时体温正常，是直接导致术前误诊的主要原因，误以为椎管内占位灶为“游离髓核”。当术中发现椎管内占位的液体为脓液并培养出金黄色葡萄球菌后，才追问出术前有末端手指感染病史。快速出现神经症状，包括神经根和脊髓压迫症状是另一个重要的线索。一些不可预料的突发瘫痪及瘫痪加重，有必要进行临床的频繁神经功能检查和评估，甚至多次紧急MRI检查[2]。本组3例颈痛3 d至2周就出现神经症状，瘫痪早期就可出现，其中1例甚至数小时后迅速恶化，排尿、行走功能障碍。对于严重颈痛，同时合并浅表有化脓性感染灶的发热患者，必须要警惕SEA的发生，即便就诊时没有神经功能的损害。反复多次MRI检查更能有效确诊颈椎管内脓肿形成、提早发现病灶部位和大小，尽快制定诊疗计划。

综上所述，如果合并糖尿病及远处感染及发热，ESR等升高，必须警惕颈椎SEA发生。金黄色葡萄球菌是颈椎SEA的常见致病菌。颈椎SEA患者瘫痪可以迅速恶化，需要频繁进行体格检查，甚至需要多次行MRI检查。手术能分离出致病菌，方便神经减压和缓解疼痛，减少病残发生，应用万古霉素治疗，能提高手术成功率，预防复发。

[1]Nussbaum ES,Rigamonti D,Standiford H, et al.Spinal epidural abscess:a report of 40casesandreview[J].SurgNeurol,1992,38 (3):225-231.

[2]Sendi P,BregenzerT,Zimmerli W.Spinal epidural abscess in clinical pracitce[J].QJM, 2008,101:1-12.

[3]Lasker RB,Harter DH.Cervical epiduralabscess[J].Neurology,1987,37:1747-1753.

[4]PradillaG,Ardila GP,HsuW,et al.Epidu-

ral abscesses of the CNS[J].Lancet Neurol,2009,8:292-300.

[5]Rigamonti D,Liem L,Samppath P,et al. Spinal epidural abscess:contemporary trends in etiology,evaluation,and management[J].Surg Neurol,1999,52:189-196.

[6]YoshikazuTamori,TetsuyaTakahashi.CervicalepiduralabscesspresentingwithBrown-Sequard syndrome in a patient with type 2 diabetes[J].Inter Med,49:1391-1393.

[7] Darouiche RO. Spinal epidural abscess[J].New Engl Med,2006,355:2012-2020.

[8] Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinalepidural abscess: a meta-analysis of 915patients[J]. Neurosurg Rev,2000,23:175-204.

[9] Huang PY, Chen SF, Chang WN, et al. Spinalepidural abscess in adults caused by Staphylococcusaureus: Clinical characteristicsandprognosticfactors[J].Clinical Neurologyand neurosurgery,2012,114:572-574.

[10]金大地,闫慧博,张忠民,等.多件式人工颈椎间盘置换在神经根型颈椎病中的应用及疗效观察[J].中华外科杂,2011,49(7): 645-649.

[11]吴文坚,梁裕,郑涛,等.寰枢椎经关节螺钉治疗寰枢椎不稳定的安全评估[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(12):1193-1194.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.060

R687.3

A

1671-0800(2014)04-0472-03

315010宁波，宁波大学医学院附属医院

卢斌，Email：lubin@medmail.com.cn