邬锡真，任国辉，董继斌，杜昊兰，陈明忠，高武飞，骆华平

重症颅脑外伤患者行颅内压监测的应用

邬锡真，任国辉，董继斌，杜昊兰，陈明忠，高武飞，骆华平

目的探讨颅内压监护下的重症颅脑外伤患者治疗方法的选择。方法对21例急诊入院时格拉斯哥昏迷评分5～8分暂无手术指征的颅脑外伤患者，使用有创颅内压监护。依据颅内压测定值，结合CT影像所见及临床症状采用手术或非手术治疗。结果均获得随访，随访时间均为3个月，3例CT检查示重症弥漫性轴索损伤的持续昏迷（其中2例非手术），余18例中格拉斯哥预后评分5分13例，4分3例，3分1例。结果颅内压监测值对颅脑创伤患者观察中的处置提供有效的帮助，对采用手术和非手术治疗具指导意义。

颅脑外伤；颅内压监测；手术指征

颅脑创伤患者急诊入院后，结合临床症状改变及CT影像所见，有手术指征的当急诊手术，暂无手术指征的患者则需严密观察。本研究拟总结重症颅脑外伤患者行颅内压监测的应用方法及经验。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2013年3—5月浙江省宁海第一医院收治的重症颅脑外伤患者21例，其中男17例，女4例；年龄

24～72岁，中位年龄45岁。均为急诊颅脑创伤患者，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）5～8分，均暂无手术指征，均符合颅内压监护指征[1]，无禁忌证。

1.2 方法急诊全身麻醉下行有创颅内压监测探头置入。颅内压监护仪为Codman Icp Express T.M，探头酌情选用脑室型和脑实质型（尽量使用脑室型，因为具有减压及引流功能），本组脑室型16例，脑实质型5例。探头均行病灶侧或病灶较重侧额部穿刺脑室或脑实质置入。

1.3 监护情况2例探头置入术中发现颅内压显著增高持续≥25 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），即行CT复查示血肿增大而急行开颅血肿清除减压术。1例颅内压持续＞40 mmHg，查瞳孔双侧0.35 cm，光反消失，结合术前CT示双侧脑挫伤，环池小，急行双侧开颅清除脑挫伤灶去骨瓣减压术。余18例颅内压＜25mmHg，术后予颅内压监护。3h后发生颅内压增高≥25mmHg，复查CT发现具手术指征予开颅手术的6例；6 h后类似开颅手术的3例；～24 h类似手术的2例。再次手术3例，7例行非手术治疗。

1.4 结果本组均获得随访，随访时间均为3个月，3例CT检查示重症弥漫性轴索损伤的持续昏迷（其中2例非手术），余18例中格拉斯哥预后评分（GOS评分）5分13例，4分3例，3分1例。

2 讨论

基层医院常收住颅脑外伤短期的重症患者，对于GCS评分为5～8分的暂无手术指征的患者，既往临床观察时常遇上许多问题，躁动、谵妄时不敢使用强镇静剂，有些甚至到出现瞳孔散大才复

查CT，行开颅手术。手术指征的判定依靠短期内复查CT及结合临床表现，GCS评分下降等，脑疝发生率较高。

本组使用颅内压监护，可直观了解颅内压，治疗中可根据颅内压值酌情使用各种降颅压治疗，并将颅内压测定值作为手术指征的依据，当颅内压值≥25 mmHg时，及时复查CT并行手术治疗。

本组3例GCS评分5分，2例非手术治疗，1例手术治疗，预后不佳，持续昏迷。GCS6～8分18例，除2例预后欠佳，余均取得较好的疗效。本质上是原发伤的轻重决定预后，但继发伤的及时妥善处置则能改善预后，颅脑外伤后早期继发性颅内压增高的及时处理又是救治中的重点。重型颅脑损伤易引起严重的颅内高压，导致脑灌注压的降低，时间较前者造成脑组织不可逆的损伤，预后不佳[2]。本组1例在置探头术中发生了严重的颅高压（＞40mmHg），瞳孔双侧变化，即行双侧开颅减压手术，随访3个月显示GOS 3分。2例术中颅高压（＞25 mmHg），即行开颅术患者，说明第一时间了解到颅内压增高并及时处理疗效也可提高。余11例患者在监护后不同时段发生颅内压增高后手术治疗，除1例持续昏迷，其余均预后良好。对于使用颅内压监护患者术后继续监护，3例在术后近期不同时段出现颅内压增高，在持续＞25mmHg时予复查CT，发现对侧及同侧的迟发性颅内血肿予再次手术，术后预后良好。

颅内压监护在重症颅脑患者非手术治疗时保守治疗期间，控制颅内压治疗中有很好的指导意义，本组使用颅内压监测后，学用了上海华山医院的颅内压“阶梯治疗”方案[3]，通过体位调整，高渗性治疗，控制动脉二氧化碳分压，控制体温，脑积液引流等方法控制颅内压。颅脑外伤后常伴有不同程度的脑水肿，脑水肿势必增高颅内压，脑水肿所致颅内高压，笔者采用高渗性治疗，包括调节血钠浓度，适当的使用甘露醇，补充胶体等。因为低钠血症是颅内脑水肿的重要原因之一[4]。所以调节血钠浓度保持血钠浓度在高限从而保持较高的血渗透压，在治疗脑水肿时至关重要。但是在纠正低血钠时，要注意使血纳浓度缓慢上升，24 h内上升＜12 mmol/L，血纳浓度上升太快可引起基底节脱髓鞘改变。在高渗性治疗甘露醇的使用过程中，也根据ICP值调整，在使用颅内压监护前，颅脑外伤脑水肿患者笔者常规使用甘露醇脱水。在ICP＜15mmHg时笔者不使用甘露醇，可避免一些因使用甘露醇引起的并发症。

[1]梁玉致,高国一.颅脑外伤患者颅内压监测的指证和禁忌症[J].中华神经外科杂志,2012,28:111.

[2]Bao YH,Liang YM,Gao GY,et al.Bilateral decompressive crani-ectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after seveve tramatic brain lnjury:a 37 case study[J].J Neurotrauma,2010,27: 341-347.

[3]金毅,高亮,胡锦.颅内压监测阶梯治疗方案治疗继发性严重外伤性脑水肿[J].中华神经外科杂志,2012,28(2):132-136.

[4]姚太俊,黄先梅,王向宇.颅脑损伤后低钠血症的病因诊断与治疗[J].中华神经医学杂志,2005,4(10):1058-1059.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.056

R651.15

A

1671-0800(2014)04-0467-02

315600浙江省宁海，宁海县第一医院

邬锡真，Email:duhaolan@ qq.com