章晓军，黄忠祥，吴俊杰，朱郑杰，马飞跃，梁波，徐洪耀

经皮肾镜钬激光治疗肾及输尿管上段结石86例临床分析

章晓军，黄忠祥，吴俊杰，朱郑杰，马飞跃，梁波，徐洪耀

目的探讨经皮肾镜钬激光治疗肾及输尿管上段结石的疗效。方法肾及输尿管上段结石患者86例，采用超声定位引导下经皮肾镜钬激光碎石，观察记录手术疗效。结果I期结石清除率83.7%（72/86），II期结石清除率90.7%（78/86），4例残留结石辅助体外冲击波碎石术治愈，4例因残余结石不影响肾功能而动态观察，放弃治疗2例。结论经皮肾镜钬激光治疗肾及输尿管上段结石具有创伤小、对患肾损害小及术后恢复快等优点，值得临床推广使用。

输尿管软镜；钬激光；碎石；结石

近年来，浙江省象山县第一人民医院采用超声定位引导下经皮肾镜钬激光碎石取石治疗肾及输尿管上段结石，效果较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年5月至2012年10月本院收治的肾及输尿管上段结石患者86例，其中男51例，女35例；年龄25～72岁，中位年龄49岁。其中左肾结石39例，右肾结石36例，双侧肾结石5例，输尿管上段结石(第4腰椎平面以上)6例（其中左侧4例，右侧2例）；其中鹿角样结石15例，多发结石35例，铸型结石6例，功能性孤立肾结石1例。合并肾功不全17例，泌尿系感染37例，腰痛8例，高血压病11例，糖尿病3例。术前均常规行彩超、腹部平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVP）、CT平扫+增强检查，明确肾脏结构及结石大小、数目及部位。术前有尿路感染患者行细菌培养，进行抗生素治疗。

1.2 方法所有患者均行超声引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗。全身麻醉下取截石位，输尿管镜下患侧肾盂内逆行留置F5～6输尿管导管，持续推注0.9%氯化钠注射液形成人工肾盂积水，留置导尿管。然后采取俯卧位，选择腋后线与肩胛线之间，第11肋间或12肋缘下区域应用超声确定理想的目标肾盏，以18 G穿刺针穿刺目标肾盏，拔出针芯见尿液溢出后顺入弯头导丝，以导丝为中心切开皮肤1.5 cm，沿导丝以筋膜扩张器扩张通道至F16或F20（前20例采用F16经皮肾镜穿刺套装，后66例采用F20经皮肾镜穿刺套装）,置入肾镜鞘，工作通道建立完毕由通道置入肾镜。连接灌注泵及冷光源摄像监视系统观察，确定结石后应用科医人钬激光碎石系统进行碎石取石，碎石能量为40～60W。结石清除后留置F6双J管及肾造瘘管，术后5d复查KUB或CT平扫。无结石残留或残留结石＜0.5 cm拔出造瘘管，若残留结石＞0.5cm则沿原通道行二次经皮肾镜取石或辅助体外冲击波碎石（ESWL）治疗，术后1个月拔除双J管。

2 结果

本组患者均I期建立经皮肾通道，I期行碎石术83例，因肾盂化脓性感染，抗感染治疗后II期手术2例，因通道出血留置肾造瘘管压迫止血II期手术1例。I期结石清除率83.7%（72/86），II期结石清除率90.7%（78/86）；4例残留结石辅ESWL治愈，4例因残余结石不影响肾功能而动态观察，放弃治疗2例。本组手术时间35～240 min，平均(65±7.5)min；术中出血20～1 000 ml，平均100 ml；1例输血400 ml，1例因穿刺引起膈肌出血导致血胸，输血1600ml，后经开胸止血后好转。1例因穿刺扩张过深肾实质穿透损伤，术后出现胸腹腔

积液，对症处理后好转。术后寒战高热3例，抗生素治疗后3～5d恢复正常。

3 讨论

经皮肾镜碎石术目前广泛应用于肾结石的治疗，已基本取代传统开放手术，具有创伤小、对患肾损害小及术后恢复快等优点[1]。钬激光可粉碎各种成分和密度的结石，碎石功率下钬激光的组织切割深度＜0.5mm，在0.9%氯化钠注射液冲洗、保证视野清晰、指示光引导下碎石，安全性高，不会给肾脏组织造成严重损伤。在处理输尿管上段结石炎性息肉时，加大钬激光功率可以切开包裹结石的肉芽组织。

超声引导下经皮肾镜钬激光碎石取石治疗肾及输尿管上段结石时，超声定位引导建立经皮肾镜工作通道是手术成功的关键。应注意以下几点：（1）初学者对B超影像技术欠熟练时，可利用B超穿刺架辅助，超声下引导通过穿刺架固定穿刺针的进针角度，穿刺时不会发生较大偏斜，只能沿设定的方向、按超声测量的深度进针。同时，在穿刺过程中，B超能实时观察穿刺通道经过的结构，可以清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺的入针角度、方向及深度[2]，从而提高穿刺成功率。但利用穿刺支架的缺点是穿刺点范围缩小，穿刺上盏易受到肋骨阻挡。（2）穿刺点选择应考虑被穿中肾盏能最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏的结石，减少盲区。因此，选择穿刺点的区域可为第10～12肋下腋后线至肩胛线之间，通常选择第11肋下腋后线垂直于脊柱方向，与水平面呈30°～60°角进针，穿刺中盏最为常用。李逊等[3]研究表明，输尿管镜经此通道入镜后摆动范围最大，可直接进入所穿刺肾盏、肾盂，及通过大多数非平行盏颈口进入肾盏进行观察。笔者认为选用中上盏后组基本可以处理中下盏、肾盂、输尿管上段结石，而且寻找输尿管较为容易。（3）尽可能选择肾皮质较薄的肾盏穿刺，减少对肾实质的损伤[4]。（4）测量穿刺针穿入长度，并以此长度为依据应用扩张器进行通道的扩张。进行穿刺或扩张时要坚持宁浅勿深的原则，避免造成肾脏的穿透伤及其他并发症的出现。本组建立通道时出现1例扩张器进入过深而肾脏穿透损伤，术后发现胸腹腔积液，对症治疗后好转。（5）穿刺上盏时应注意胸膜、膈肌及肋间血管的损伤，本组1例右肾多发结石，上盏积水，穿刺时第11肋间进针，穿刺3次失败后改为穿刺中盏建立通道成功碎石，术后回病房后血色素进行性下降，胸部CT检查提示血胸，开胸检查见右肋膈角膈肌出血，止血后好转。也有文献报道穿刺导致第11肋间动脉出血，此类出血比较凶险，不及时发现容易导致严重后果，术中遵循“下一肋上缘”原则，可减少此类并发症的发生。（6）建立通道后有时会因为出血导致视野不清，出血一般是因为通道内血管或通道对面肾盂粘膜在扩张时损伤引起，出血较急时夹闭薄鞘10～15min，利用肾内血凝块本身的压力止血，但再次进镜时因肾内大量凝血块积聚而严重影响视野，传统方法为钳夹以及灌洗血块。（7）本组对比F16与F20穿刺套装，发现并没有因为穿刺通道的增大而引起出血的增加，反而因为通道的增大使结石排出加快，缩短手术时间。并且通道增大更有利于保持肾盂内低压状态，延长手术时间也不至于引起肾实质返流。本组1例巨大结石11cm×8cm，通过同一通道分两次手术，每次手术时间达到240 min，术后并没有出现电解质紊乱、菌血症等并发症。

综上所述，经皮肾镜下应用钬激光治疗肾结石具有操作简单、安全可靠及疗效满意的特点，可以作为目前治疗肾及输尿管上段结石的首选方法。

[1]刘忠国,温端改,严春寅,等.经皮肾镜超声弹道碎石治疗复杂性结石[J].临床泌尿外科杂志,2007,1(22):26.

[2]刘刚,梁建波.B超X线联合引导下微创经皮肾镜治疗无积水肾铸型结石[J].微创医学,2006,1(3):165-166.

[3]李逊,曾国华,刘建河,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3):147-149.

[4]李建兴,田溪泉,张军晖,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2004,19 (9):534-535.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.054

R699

A

1671-0800(2014)04-0464-02

315700浙江省象山，象山县第一人民医院

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