白 冰 曲 波

哈尔滨医科大学第二附属医院消化内科(150086)

一、功能性消化不良(FD)

FD系指起源于胃、十二指肠区域的原因不明的上消化道功能障碍性疾病，同时除外可引起上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病的一组临床综合征。目前FD发病率较高，是临床上最常见的一种功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGID)，具有慢性、复发性和难以缓解的特性，严重影响患者的工作、生活[1]。

我国消化不良患者约占普通内科门诊患者的10%，占消化内科门诊患者的50%[2]。由于FD是一种缺乏形态学和生化学改变可以解释的功能性疾病，在临床实践中通常需先经一系列检查排除器质性疾病后方能确诊。因此，规范FD诊断标准在临床工作中具有重要作用。近年通过临床实践以及相关病理生理学基础的研究，对FD的认识不断深入和发展。目前，FD的诊断主要依靠罗马Ⅲ标准[3]：①确诊前症状至少持续6个月及以上；②具有以下至少一项症状持续近3个月，如餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感；③缺乏可以解释症状的器质性疾病的证据(包括血常规、粪便常规和潜血、肝功能、腹部超声和胃镜等检查)。罗马Ⅲ标准[3]将FD分为上腹痛综合征(EPS)、餐后不适综合征(PDS)以及混合型三种分型。以往国际上常将非溃疡性消化不良(non-ulcer dyspepsia, NUD)作为FD的同义词，幽门螺杆菌(Hp)阳性的NUD或FD本质为有症状的慢性活动性胃炎。NUD系指经内镜检查排除消化性溃疡、上消化道肿瘤、反流性食管炎等器质性疾病后的消化不良，其强调胃黏膜组织学改变；而FD强调的是消化不良症状。根据罗马Ⅲ标准，症状病程在半年以上，且近3个月有症状的消化不良则称为FD[3]。

目前FD的病因和发病机制尚未完全明确，一般认为与精神心理因素[4-5]和Hp感染[6]等多种因素相关。各种影响因素之间互相影响并可通过调节胃动力、内脏敏感性起作用[7]。本文就FD中Hp感染和精神心理因素的研究进展作一综述。

二、Hp

Hp定植于胃上皮，可产生多种酶和细胞毒素，引起胃黏膜炎症，削弱胃黏膜屏障功能，导致慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等疾病[8]。相关实验研究显示，慢性Hp感染可诱发动物模型胃和脊髓传出通路神经功能和形态改变[9]。

近年研究发现，Hp是FD发病的相关因素之一。有研究显示20%～60%的FD患者为Hp阳性[10]。Jaakkimainen等[11]的研究结果显示，FD患者中Hp平均感染率约为55.2%，而根除Hp能有效改善FD患者的临床症状，提示Hp是FD的重要发病因素之一。Hp阳性的FD患者行Hp根除治疗后，消化不良症状明显缓解，尤其是上腹疼痛症状，临床疗效明显。

多项研究结果表明，Hp通过引起一定的病理生理性改变参与FD发病。其主要机制可能与Hp增加胃泌素释放、促进胃酸分泌，进而影响胃排空功能，使胃局部神经功能和形态学发生变化，从而引起上腹疼痛等不适有关。Hp感染机制的相关研究发现，肥大细胞(MC)亦参与FD的病理生理过程。Hall等[12]证实，Hp阳性的FD患者胃窦部MC数量较无症状的对照者明显增多，MC可能通过释放某种介质进而改变脑-肠轴信号。Hofman等[13]分析了122例Hp阳性患者的胃组织活检标本，结果显示Hp可促进病灶部位MC数量增多，间接激活MC引起胃窦黏膜中性粒细胞浸润，导致胃感觉和运动异常。

近年大量临床研究证据表明，消化系统疾病患者的Hp检出率高于正常人，根除Hp后患者的慢性胃炎、反流性胃炎、FD[14]等疾病症状明显缓解。Zullo等[15]的研究结果表明，根除Hp对FD患者是安全可行的。目前国内外主流共识意见明确推荐Hp阳性的FD患者应接受Hp根除治疗[1]。Mazzoleni等[16]对389例Hp感染的FD患者行随机对照治疗试验，结果发现Hp阳性FD患者在根除Hp后的治疗效果更明显，随访12个月发现Hp根除对改善FD症状仍有一定效果。我国多数研究认为根除Hp可在较长时间内改善FD症状。王莹[17]对FD与Hp感染的相关性进行分析发现，根除Hp后FD患者临床症状改善明显。蒲红等[18]亦发现对Hp阳性的FD患者，根除Hp可明显改善症状并提高FD的疗效。梁予峰[19]的研究比较了不同治疗方案对Hp阳性的FD患者的疗效，发现根除Hp能显著增加FD疗效，不良反应明显降低。兰玲等[20]的研究对195例Hp阳性FD患者分别给予根除Hp治疗和不给予Hp根除治疗，结果发现根除治疗组上腹部疼痛和烧灼感症状有效率分别为60.8%和65.7%，而对照组为33.3%和31.8%，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。说明根除Hp对FD症状的改善具有倾向性。

三、精神心理因素

近年随着生物-心理-社会医学模式的提出，FGID逐渐引起了人们的关注，FD为严重影响生活质量的FGID之一。研究证实，FD患者存在自主神经功能异常，常同时伴有胃肠症状和心理疾患。

Hsu等[21]采用简式症状量表和马兹雷人格调查表对符合罗马Ⅲ诊断标准的FD患者行心理测试发现，伴有PDS和EPS重叠症状者的心理障碍较无重叠症状者更严重。吴改玲等[22]对符合罗马Ⅲ诊断标准的44例FD患者采用Zung氏焦虑/抑郁量表行心理测试，结果发现FD患者存在抑郁和(或)焦虑状态，且PDS患者的抑郁状态更为严重。由于Hp感染后可通过多种机制导致FD的形成，而因FD慢性、复发性和难以缓解性以及诊断的不明确性严重影响FD患者的生理状态，最终导致患者产生焦虑、抑郁等异常心理，而心理应激能影响中枢内分泌机制和自主神经调节活动。消化系统与中枢神经系统中的胃肠激素通过与相应受体结合、迷走神经介导，在中枢和外周水平上对胃运动和胃排空进行精细调节[23]。精神心理因素又通过多种机制尤其是通过改变自主神经功能加重FD。根据上文相关文献，根除Hp后可在较长时间内改善PDS和EPS等FD症状，因此可初步判断根除Hp后FD患者的PDS、EPS明显改善，从而使患者的精神心理异常在一定程度上得到缓解。

四、结语

FD是一类胃肠运动和内脏感觉异常性疾病，病因复杂，目前倾向于认为其是由多因素所致的综合征，其中Hp感染和精神心理异常参与了FD的发病。目前有学者对Hp感染在FD中的作用提出了新的观点。Moayyedi[24]认为根除Hp后可治疗FD患者潜在的消化性溃疡，预防溃疡的发生，且根除Hp后患者胃黏膜炎症有所缓解，对炎症导致的胃感觉和运动异常起一定的治疗作用。李平[25]通过比较Hp感染性胃炎与正常对照个性心理特点发现，Hp感染性胃炎患者较正常人具有情绪不稳定和指责别人的个性心理特点；其中以焦虑、抑郁更为突出。因此根除Hp不仅能缓解FD症状以及引起的精神心理异常，而且对消化系统炎症导致的精神心理改变亦起一定作用。我国最新的对于Hp感染处理的井冈山共识(2012年)[26]亦推荐对“慢性胃炎伴消化不良症状”患者行Hp根除治疗。

综上所述，引起FD的因素多种多样，而精神心理因素、Hp感染等可独立存在，或许是FD发病的独立危险因素，这两种因素在FD中又可能通过相互影响、相互促进来引发或加重FD症状，从而造成FD病因的复杂性。Hp根除治疗对PDS、EPS等症状的改善以及由此产生的焦虑、抑郁等精神心理异常的治疗尤为重要。但由于FD病理生理机制的复杂性，以及与之相关因素分析的临床报道的局限性，未来仍需对FD病理生理机制的探讨行进一步深入的研究。

1 仝甲钊, 曲波, 王蓓蓓, 等. 功能性消化不良的发病机制[J]. 世界华人消化杂志, 2013, 21 (9): 785-790.

2 刘文忠. 幽门螺杆菌感染与非溃疡性消化不良[J]. 现代消化及介入诊疗, 2010, 15 (2): 94-97.

3 Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ process[J]. Gastroenterology, 2006, 130 (5): 1377-1390.

4 Wu JC. Community-based study on psychological comorbidity in functional gastrointestinal disorder[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 Suppl 3: 23-26.

5 Miller V, Whorwell PJ. Hypnotherapy for functional gastroin-testinal disorders: a review[J]. Int J Clin Exp Hypn, 2009, 57 (3): 279-292.

6 Lan L, Yu J, Chen YL, et al. Symptom-based tendencies ofHelicobacterpylorieradication in patients with functional dyspepsia[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17 (27): 3242-3247.

7 Miwa H, Watari J, Fukui H, et al. Current understanding of pathogenesis of functional dyspepsia[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 Suppl 3: 53-60.

8 朱传会, 李庭赞, 陈志坦, 等. 对幽门螺杆菌根除失败后补救治疗方案的临床研究[J]. 中华临床医师杂志 (电子版), 2012, 6 (14): 3986-3989.

9 徐敏. 功能性消化不良的发病机制[J]. 交通医学, 2008, 22 (4): 375-377.

10 Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological association technical review on the evaluation of dyspepsia[J]. Gastroenterology, 2005, 129 (5): 1756-1780.

11 Jaakkimainen RL, Boyle E, Tudiver F. IsHelicobacterpyloriassociated with non-ulcer dyspepsia and will eradication improve symptoms? A meta-analysis[J]. BMJ, 1999, 319 (7216): 1040-1044.

12 Hall W, Buckley M, Crotty P, et al. Gastric mucosal mast cells are increased inHelicobacterpylori-negative functional dyspepsia[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2003, 1 (5): 363-369.

13 Hofman V, Lassalle S, Selva E, et al. Involvement of mast cells in gastritis caused byHelicobacterpylori: a potential role in epithelial cell apoptosis[J]. J Clin Pathol, 2007, 60 (6): 600-607.

14 Sun Q, Liang X, Zheng Q, et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initialHelicobacterpylorieradication[J]. Helicobacter, 2010, 15 (3): 233-238.

15 Zullo A, Vaira D, Vakil N, et al. High eradication rates ofHelicobacterpyloriwith a new sequential treatment[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17 (5): 719-726.

16 Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF, et al.Helicobacterpylorieradication in functional dyspepsia: HEROES trial[J]. Arch Intern Med, 2011, 171 (21): 1929-1936.

17 王莹. 功能性消化不良与幽门螺杆菌感染的相关性研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21 (13): 2748-2749.

18 蒲红, 向谦, 王永占, 等. 莫沙比利联合标准四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性功能性消化不良的疗效观察[J]. 华西药学杂志, 2012, 27 (5): 605-606.

19 梁予峰. 根除幽门螺杆菌对功能性消化不良的治疗效果观察[J]. 中外医疗, 2013, 32 (16): 97-98.

20 兰玲, 于静, 靳钰炜, 等. 根除幽门螺杆菌对功能性消化不良患者症状改善的倾向性[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25 (8): 807-808.

21 Hsu YC, Liou JM, Liao SC, et al. Psychopathology and personality trait in subgroups of functional dyspepsia based on Rome Ⅲ criteria[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104 (10): 2534-2542.

22 吴改玲, 蓝宇. 符合罗马 Ⅲ 标准 FD 患者心理测试及自主神经功能观察 44 例[J]. 世界华人消化杂志, 2012, 20 (16): 1473-1477.

23 Mosiienko HP. Role of gastrointestinal hormones in pathogenesis of functional diseases of the digestive system in adolescent [Article in Ukrainian] [J]. Lik Sprava, 2008 (7-8): 47-50.

24 Moayyedi P.Helicobacterpylorieradication for functional dyspepsia: what are we treating: comment on “Helicobacterpylorieradication in functional dyspepsia”[J]. Arch Intern Med, 2011, 171 (21): 1936-1937.

25 李平. 幽门螺杆菌感染性胃炎患者个性心理特点及与体质的相关性[J]. 河北中医, 2012, 34 (1): 34-35.

26 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学, 2012, 17 (10): 618-625.